非典型性肺炎:极具传染性的疾病-中文百科频道

概念

非典型性肺炎（Atypical pneumonias）是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。

传统医学上的非典型肺炎是相对典型肺炎而言的，典型肺炎通常是由肺炎球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高，抗菌素治疗有效。非典型肺炎本身不是新发现的疾病，它多由病毒、支原体、衣原体、立克次体等病原引起，症状、肺部体征、验血结果没有典型肺炎感染那么明显，一些病毒性肺炎抗菌素无效。

其实在医学界，人们对2003年发生的这场传染病的名称存在争议，因为已经查明，这种病其实并不是医学上通常所说的“非典型肺炎”，而是“传染性冠状病毒肺炎”。

对于这种型传染病，人们的认识有一个逐步深入的过程，概念也渐趋正确。起初人们认为，致病原因是衣原体病毒，直到2003年3月份才弄清其病原体是“冠状病毒”。我国广东医生在与病魔的搏斗中，根据其临床上有发烧、咳嗽、肺部有阴影等肺炎共性症状，但与由肺炎链球菌等细菌引起的肺炎相比，症状不够典型，病原体尚未完全明确，而且有传染性强、使用抗菌药物治疗无效等特征，于2003年1月22日首次使用“非典型肺炎”来命名它，世界卫生组织也确认了其医学名称Atypical pneumonia，简称ATP。

2003年2月底，世界卫生组织的意大利籍传染病专家卡洛·厄巴尼（Carlo Urbani）大夫根据当时已经掌握的情况将其命名为：严重急性呼吸系统综合症severe acute respiratory syndrome （简称SARS），3月15日世界卫生组织正式以此取代了ATP。　　

事实上， severe acute respiratory syndrome这一命名也没有充分反映该病症的本质特征，早有人建议应该将其命名为“传染性冠状病毒肺炎”（果真如此，可缩略为“冠肺”）。这种建议虽然尚未被社会和医学界接受，但足以佐证了SARS和非典一样，都是反映人们一定阶段对事物区别性特征的认识。

历史

在20世纪30年代就已经有过“非典型肺炎”发生，其英文名为AtypicalPneumonias，系指一组具有肺火表现，如发热、头痛、咳嗽、咳痰等症状，肺部X线片有浸润阴影等肺炎体征，而病原体并不明确或由非细菌性病原体引发的肺炎，总称为非典型肺炎。既往有因为肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌、立克次体等分别引发非典型肺炎流行的记载。

60年代，将当时发现的肺炎支原体作为非典型肺炎的主要病原体，但随后又发现了其他病原体，尤其是肺炎衣原体。

1976年，美国、西班牙、瑞典、荷兰、英国等先后均有过因军团非典型肺炎暴发流行的报道。因其他病原体引发非典型肺炎流行也曾发生过。但是，并非所有非典型肺炎均表现一样，正是由于其肺炎表现的不典型性，使不同病原体引发的非典型肺炎表现差异极大，严重程度各不相同，传染性也各不相同。

2003年，非典型肺炎在世界范围内大规模爆发。由于其病原体为变异的冠状病毒，传染性强，有极为重症类型引发死亡病倒存在，并且易在未作良好防护的医护人员群体中传播流行，所以影响很大，也引起了国际上的广泛关注。由于部分患者很快表现出呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸衰竭，因此已被世界卫生组织统称为“严重急性呼吸道综合征”，英文简称为SARS(SeriousAtypicaRespiratorySyndrome)。

2003年3月起在中国广东省及香港地区SARS病毒大量爆发，此后，该病在全球各地广泛扩散，有超过8，000人染病，近800人死亡，其中中国（包括香港）的感染和死亡人数最多。在中国大陆，“非典型性肺炎”成为“SARS”的代名词。

病原

非典型肺炎的病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌和立克次体(引起Q热肺炎)。这些病原体大多为细胞内寄生，没有细胞壁，因此可渗入细胞内的广谱抗生素(主要是大环内酯类和四环素类抗生素)对其治疗有效，而β内酰胺类抗生素无效。而对于由病毒引起的非典型肺炎，抗生素是无效的。

冠状病毒

SARS冠状病毒（severeacuterespiratorysyndrome-associatedcoronavirus，SARS-CoV）基因组研究虽然随着非典的过去渐渐淡出了人们关注的焦点，但是有关其分子遗传上的研究依然是科学家们的研究热点，SARS冠状病毒的8个辅助蛋白已经被确定下来，它们被认为在病毒的生命周期起到一定的作用并且可能对病毒致病和毒力有一定的帮助。9b蛋白是这些辅助蛋白中一个定位在mRNA9亚基因组上的一个蛋白，编码98个氨基酸组成的蛋白质。然而，9b蛋白究竟是不是SARS冠状病毒粒子的一个组成成分现在还不是很清楚。

临床表现

症状

症状与体征的具体表述为“起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38”C，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道其他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音；或有肺实变体征；实验室检查发现“外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少”的情况以及胸部X线检查为“肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。

临床表现

根据WHO公告SARS临床症状如下：大部分发生於25～70岁，极少数病患小於15岁。

1、潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般约2-10天。

2、临床症状：急性起病，自发病之日起，2-3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。

（1）发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。

（2）呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6-12天以后。

（3）其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

3、体征：SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。

传播途径

A、透过黏液或其他体液的飞沫传染(Aerosolroute)

CDC主管官员JulieGerberding医师表示，事实上大多数病例，都是经由在家中接触病人，或是医疗人员与感染者或他们的体液有近距离而直接接触感染，这表示SARS是透过黏液或其他体液的飞沫传染。要辨识飞沫非常困难，必须要非常靠近飞沫，且有一定的散播范围。为了安全起见，CDC建议医疗人员等人在与病患近距离接触时，要戴上口罩，且根据治疗指引，疑似SARS病患必须加以隔离。目前病例主要经由亲密接触已感染SARS者而得病。亲密接触表示处理或暴露在患者身体分泌物中（鼻黏液、尿液、粪便）。

B、透过空气传染(Air-borne)

可能传播管道，与上述飞沫传染只是距离远近之分。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一，其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。

C、透过口粪途径传染(Fecal-oralroute)

通过手接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心。可能传播管道，香港淘大花园社区病例的传播可能与此有密切关系。

D、影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，很容易发生医院内传播，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。改善通风条件，良好的个人卫生习惯和防护措施，会使传播的可能性大大降低。

尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV。

治疗

绝大多数病例（96%）可顺利渡过观察期，无呼吸系统并发症而完全痊愈。治疗方法包括各种治疗已知细菌性非典型肺炎的抗生素。在许多地区，治疗药物尚包括oseltamivir或ribavirin等抗病毒药剂，口服或静脉注射类固醇，亦曾与ribavirin及其他抗微生物药剂并用，台湾也有使用免疫球蛋白之记录。但到目前为止，尚未发现最有效的治疗方法。死亡率约4%，尤其在40岁以上或有潜在疾病者（例如冠心病、糖尿病、气喘以及慢性肺病），更易造成死亡。

虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识，临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。

（一）一般治疗与病情监测

卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（不少患者在发病后的2～3周内都可能属于进展期）。一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为1～3L/min)。

根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）。

定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等。

（二）对症治疗

1、发热＞38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施，儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。

2、咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。

3、有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。

4、腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。

（三）糖皮质激素的使用

应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：①有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；②X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；③达到急性肺损伤（ALI）或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改变口服泼尼松或泼尼龙。一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，包括细菌或/和真菌感染，也要注意潜在的结核病灶感染扩散。

（四）抗病毒治疗

目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）等。

（五）免疫治疗

胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。

（六）抗菌药物的使用

抗菌药物的应用目的是主要为两个，一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。

鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。

（七）心理治疗

对疑似病例，应合理安排收住条件，减少患者担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。

（八）中医药治疗

本病符合《素问×刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他脏腑；基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正，防传变。