病因
白血病的病因比較複雜,迄今尚未完全明确。認為與物理、化學、遺傳、生物因素、病毒感染等有着密切的關系。n
1.物理因素
電離輻射能誘導白血病。n
2.化學因素
凡能引起骨髓不良增生的化學物質都有緻白血病的可能,尤其是苯及其衍生物對造血組織有抑制作用,可引起白血病。n
3.遺傳因素
有的遺傳疾病、免疫缺陷征患者易發生白血病。n
4.病毒因素
某些病毒确定與淋巴細胞白血病有關,例如人類嗜T細胞病毒(HTLV)和EB病毒(EBV)。
臨床表現
1.急性淋巴細胞白血病
患者常突感畏寒、發熱、頭痛、乏力、衰竭、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹,常有皮膚、鼻、口腔、齒龈出血,嚴重者可有嘔血、便血、尿血、眼底及顱内出血等,并出現進行性貧血,發展極為迅速。其特點包括:n(1)一般症狀:起病急驟,多數患者以發熱、進行性貧血、出血或骨關節疼痛為特點。n(2)發熱:主要原因是感染,常見于呼吸道、泌尿系統、肛周等,往往感染竈不明顯,嚴重者可緻敗血症。n(3)出血:出血部位可遍及全身,以皮下、口腔、鼻腔為最常見。顱内出血、消化系、呼吸道大出血可緻死亡。n(4)貧血:患者在早期即可出現面色蒼白、心悸、乏力、呼吸困難等。n
2.慢性淋巴細胞白血病
(1)一般表現:早期常見疲倦、乏力、不适感,随病情進展而出現消瘦、發熱、盜汗等,晚期因骨髓造血功能受損,出現貧血和血小闆(PLT)減少。由于免疫功能減退,易并發感染。n(2)淋巴結和肝脾腫大:60%~80%患者淋巴結腫大,頸部、鎖骨上部位常見。腫大淋巴結較硬,無粘連、壓痛,可移動,疾病進展可融合,形成大而固定的團塊。50%~70%患者有輕至中度脾大,輕度肝大,脾梗死少見。n(3)自身免疫表現:部分晚期或化療後患者中4%~25%并發自身免疫性溶血性貧血,2%出現特發性血小闆減少性紫癜,<1%患者合并純紅細胞再生障礙性貧血。
檢查
1.急性淋巴細胞白血病
(1)血象白細胞計數多增高,可見幼稚淋巴細胞及異型淋巴細胞。血小闆正常或減少。n(2)骨髓象增生活躍至極度活躍,幼稚和原始淋巴細胞占25%以上。n(3)流式細胞儀檢查:确定細胞免疫表型n(4)染色體和基因檢查:例如Ph1染色體檢查,有助于确診并指導治療和預後。n
2.慢性淋巴細胞白血病
(1)血象白細胞總數增高,其中小淋巴細胞絕對值超過5.0×10/L。貧血早期輕微,晚期逐漸加重。發生溶血時貧血加重,網織紅細胞增高。血小闆數量偏低。n(2)骨髓象淋巴細胞顯著增多,占40%以上,以成熟淋巴細胞為主,正常的粒系、紅系、巨核細胞系均減少,發生溶血時幼紅細胞增多。n(3)免疫學異常血清γ球蛋白減少。
診斷
急性淋巴細胞白血病根據病史、臨床表現、血象和骨髓象、流式細胞學、染色體和基因等特點診斷。慢性淋巴細胞白血病診斷按國際慢性淋巴細胞白血病工作組(IWCLL)标準診斷。
治療
選擇适合的聯合化療方案,控制病情進展,加強支持療法以保證化療順利進行。n
1.急性淋巴細胞白血病
(1)誘導緩解:需住院3至6周,後續的化療可以門診的形式給予治療,如果白細胞計數極低則需注意衛生,避免接觸感染病原 體。化療由3至8種有代表性的藥物的聯合治療構成,這些藥物包括:強的松、長春新堿、柔紅黴素、甲氨蝶呤、6-巯基嘌 呤和環磷酰胺。必要時給予血液制品(如濃縮紅細胞、血小闆)支持治療,以糾正貧血和低血小闆計數。發生任何繼發感 染的患者需接受抗感染治療。n(2)緩解後治療:病情緩解之後,需要繼續鞏固和維持治療,必要時考慮異體造血幹細胞移植治療。n(3)庇護所白血病治療:包括中樞神經系統白血病和睾丸白血病等的治療和預防。n(4)靶向藥物:例如酪氨酸激酶抑制劑(伊馬替尼等)和美羅華,酌情使用可以增加療效。n(5)細胞治療:例如CAR-T治療,針對複發和難治病例可以獲得較高療效,後續再進行異基因造血幹細胞移植治療有可能獲得 治愈。n
2.慢性淋巴細胞白血病
(1)化療A期可不治療。B、C期可根據臨床情況選擇環磷酰胺,苯丁酸氮芥(CLB)等藥物,也可采用聯合化療。n(2)放療用于淋巴組織過度腫大者。n(3)靶向藥物伊布替尼、bcl-2抑制劑等新藥治療已經獲得較好療效。n(4)高危和難治複發患者可以考慮異基因造血幹細胞移植。n(5)對症治療控制感染。對血小闆減少造成出血及重度貧血者可用激素治療,如藥物治療無效,可考慮切脾。