急性細菌性腦膜炎:化膿性細菌感染所緻的腦脊膜炎症-中文百科頻道

疾病概述

雖然許多細菌都能引起腦膜炎，但最常見的菌種是腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌。病人的年齡，頭部外傷伴腦脊液漏的病史以及免疫功能狀态等等因素有助于預測緻病的細菌。

在人群中有5%左右的人在其鼻咽部可找到腦膜炎雙球菌，可以通過呼吸飛沫與密切接觸傳播。由于不明的原因，在帶菌者中隻有一小部分人會發生腦膜炎。腦膜炎雙球菌性腦膜炎最常發生于1歲以内的嬰兒中。

它也可以在密集生活的人群中(如軍營，寄宿學校)發生流行。在成人中，肺炎雙球菌是腦膜炎最常見的病因。在慢性酒精中毒，慢性中耳炎，鼻窦炎，乳突炎，閉合性頭部外傷伴腦脊液漏，複發性腦膜炎，肺炎雙球菌性肺炎，鐮狀細胞性貧血以及無脾症病例中，特别容易發生肺炎雙球菌性腦膜炎。

過去，B型流感嗜血杆菌所緻的腦膜炎是1個月以上的兒童中最常見的腦膜炎，但預防接種已使其發病率呈現戲劇性的下降。在成人中，B型流感嗜血杆菌引起的腦膜炎少見，除非有易感因素存在(例如，頭部外傷，免疫功能缺陷)。

革蘭氏陰性菌腦膜炎(以大腸杆菌與克雷白杆菌-腸杆菌最為多見)可見于免疫功能缺陷的病人，中樞神經系統外科手術或外傷後，菌血症(例如，老年人中對泌尿生殖器官的操作)，或醫院環境内的感染。

葡萄球菌性腦膜炎可見于穿通性頭部創傷(常為混合性感染中之一)，菌血症(如來自心内膜炎)，或神經外科手術操作。利斯特菌屬所緻的腦膜炎可見于任何年齡組，特别在慢性腎功能衰竭，肝髒疾病或器官移植以及正在接受腎上腺皮質激素或細胞毒性藥物治療的病例中。大腸杆菌或乙型鍊球菌引起的腦膜炎在2歲以内的兒童中發病率高，尤其是在1個月以内的嬰兒中。

病理病因

常見的緻病菌有流感嗜血杆菌和肺炎鍊球菌等。新生兒以大腸杆菌、副大腸杆菌、B簇溶血性鍊球菌和金黃色葡萄球菌等多見；嬰幼兒以肺炎球菌、流感嗜血杆菌多見；年長兒則以肺炎球菌多見。由于小兒機體抵抗力較弱，血-腦脊液屏障功能發育尚未完善，故細菌容易侵入神經系統而發病。原發性免疫缺陷病、長期應用腎上腺糖皮質激素或免疫抑制劑易繼發本病，并以葡萄球菌、銅綠假單胞菌及變形杆菌為多見。

病原體可通過多種途徑感染中樞神經系統：如血行感染；鄰近病竈直接感染；通過外傷緻血一腦脊液屏障受損部位侵入及腰穿等醫源性因素等。最常見的途徑是血行（即菌血症）播散所緻。細菌進入血循環後，其莢膜可幹擾單核吞噬細胞系統的調理吞噬作用，且未經免疫的機體缺少IgA或lgM莢膜抗體，或有備解素系統等免疫缺陷者更無法克服細菌莢膜的抗吞噬作用。

随後，細菌通過側腦室脈絡膜叢及腦膜，随腦脊液播散至蛛網膜下腔并迅速繁殖。革蘭陰性菌細胞壁脂多糖（内毒素）和肺炎鍊球菌細胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可造成顯著的炎症反應，并促使腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、前列腺素-2等細胞因子的産生，從而導緻中性粒細胞浸潤、血管通透性增加、血腦屏障改變和血栓形成等病理變化。這些由細胞因子誘導的炎症反應在腦脊液細菌清除後仍可繼續存在，這可能是化膿性腦膜炎發生慢性炎症性後遺症的原因之一。

臨床表現

通常急性或爆發性起病，急性期全身症狀明顯，畏寒、發熱和全身不适等，可有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症狀，頭痛是突出表現，可出現意識障礙如昏睡、嗜睡、意識模糊等。約40%的患者出現癫痫發作，多見于感染後最初數日。

患者有頸項強直、Kernig征和Brudzinski征等腦膜刺激征。老年或昏迷程度較深的患者腦膜刺激征可不明顯。

病程後期可出現持續發熱、反應遲鈍甚至昏迷。嬰兒及患兒可出現頭顱擴大、囟門膨起等症狀。

部分患者可出現偏癱、失語等症狀。

部分患者可有比較特殊的臨床特征，如腦膜炎雙球菌腦膜炎可出現全身性淤點、淤斑或紫癜。

腦脊液檢查

腦脊液渾濁，細胞數升高，早期以中性粒細胞占優勢，後期以淋巴細胞及漿細胞為主；蛋白升高，多為1-5g/L；糖及氯化物降低；免疫球蛋白IgG和IgM明顯升高。抗菌治療前，腦脊液塗片染色鏡檢，約半數病人的腦脊液内可見緻病細菌。n

血常規檢查

周圍血白細胞數明顯增高，中性粒細胞占優勢。n

放射檢查

CT早期可正常，病程進展可見腦膜呈線狀強化，硬膜下積液可見顱骨内闆下新月形低密度區，腦積水顯示腦室擴大，腦實質受損可見低密度區和占位效應。

磁共振檢查早期腦膜及皮質呈條狀信号增強，腦組織廣泛水腫；中期皮質和皮質下梗死；後期可見腦積水、硬膜下積液及腦萎縮。

疾病診斷

由于急性細菌性腦膜炎，尤其是腦膜炎雙球菌性腦膜炎，可以在數小時内引起生命死亡，必須及早作出正确診斷并進行緊急治療。n急性起病，有高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐症狀，查體有腦膜刺激征，腦脊液以中性粒細胞為主的白細胞升高即可考慮該病。腦脊液細菌圖片檢出病原菌和細菌培養陽性可确定診斷。在診斷過程中，該病需與病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎、隐球菌性腦膜炎鑒别。