藥物介紹
最早應用的局麻藥是從南美洲古柯樹葉中提出的生物堿可卡因（cocaine）,但由于吸收後毒性大，使用受到限制。1904年根據可卡因的化學結構特點，人工合成了低毒性的普魯卡因（procaine）後，使用範圍不斷擴大。1943年合成的利多卡因（lidocaine）則是酰胺類局麻藥的典型。
根據化學結構類型，可将局部麻醉藥分為：對氨基苯甲酸酯類（普魯卡因、苯佐卡因）、酰胺類（利多卡因、布比卡因）、氨基醚類及氨基酮類（達克羅甯）等。
應用方法
1、表面麻醉（topical anaesthesia）
2、浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）
3、傳導麻醉（阻滞麻醉，conduction anaesthesia，block anaesthesia）
4、蛛網膜下腔麻醉（脊麻，腰麻，subarachnoid anaesthesia，spinal anaesthesia）
5、硬脊膜外麻醉（epidural anaesthesia）
構效關系
常用局麻藥在化學結構上由三部分組成，即芳香族環、中間鍊和胺基團，中間鍊可為酯鍊或酰胺鍊。
根據中間鍊的結構，可将常用局麻藥分為兩類：第一類為酯類，結構中具有－COO－基團，屬于這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，結構中具有－CONH－基團，屬于這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。
局部麻醉藥的化學結構類型較多，根據臨床應用的局部麻醉藥，如酯類、酰胺類以及酮類，可将其化學結構概括為三部分即親脂部分，中間鍊和親水部分。
1、親脂部分可分為芳烴及芳雜環，但以苯環的作用較強，這部分保證藥物分子具有相當的脂溶性；親水性胺基部分通常為叔胺結構（因其刺激性較輕），既保證藥物分子具有一定水溶性以利轉運，也提供了與Na+通道受點部位結合的結構基礎。
因此，局部麻醉藥的親脂性部分和親水性部分必須保持适當的平衡。這種平衡在某種程度上可以用離解常數來描繪。其作用順序為：苯環≥吡咯≥吩噻≥呋喃，當苯環上引入羟基、烷氧基、氨基得麻醉作用增強，以對位上引入氨基，丁氨基等局部麻醉藥作用尤佳。
2、中間鍊與局部麻醉藥作用持效時間有關，并決定藥物的穩定性。
3、中間鍊中n以2~3個碳原子為好，碳鍊增長，可延效，但毒性增大。
4、親水部分為仲胺、叔胺或吡咯、吡啶等，以叔胺為好。烷基以3~4個碳原子時作用最強。
5、為了保持藥物在局部的較高濃度，維持一定的作用時間，脂溶性不能太大，否則易透過血管壁，随血液流至全身，使局部濃度降低而達不到應有的效果。但為了便于制劑在一定範圍體液内擴散，又要有一定的水溶性。
局麻作用
局麻藥的作用與神經細胞或神經纖維的直徑大小及神經組織的解剖特點有關。
一般規律是神經纖維末梢、神經節及中樞神經系統的突觸部位對局麻藥最為敏感，細神經纖維比粗神經纖維更易被阻斷。
對無髓鞘的交感、副交感神經節後纖維在低濃度時可顯效；對有髓鞘的感覺和運動神經纖維則需高濃度才能産生作用。
對混合神經産生作用時，首先消失的是持續性鈍痛（如壓痛），其次是短暫性銳痛，繼之依次為冷覺、溫覺、觸覺、壓覺消失，最後發生運動麻痹；進行蛛網膜下腔麻醉時，首先阻斷自主神經，繼而按上述順序産生麻醉作用；神經沖動傳導的恢複則按相反的順序進行。
作用機制
目前公認的是局麻藥阻斷神經細胞膜上的電壓門控性Na+通道（voltage-gated Na+ channels），使傳導阻滞，産生局麻作用，局麻藥的作用具有頻率和電壓依賴性。
藥效過程
1、吸收
局麻藥自作用部位吸收後，進入血液循環的量和速度決定血藥濃度。影響因素有：藥物劑量、給藥部位、局麻藥的性能、血管收縮劑。
2、分布
局麻藥吸收入血後，首先分布到腦、肺、肝、腎等高灌流器官，然後以較慢速度分布到肌、腸、皮膚等血液灌流較差的部位。
3、生物轉化和消除
局麻藥進入血液循環後，其代謝産物的水溶性更高，并從尿中排出，酯類局麻藥主要由假性膽堿酯酶水解失活，如有先天性假性膽堿酯酶質量的異常，或因肝硬化、嚴重貧血、惡病質和晚期妊娠等引起量的減少者，酯類局麻藥的用量都應減少。酰胺類藥物的轉化降解規律尚不完全清楚，主要在肝細胞内質網代謝轉化，故肝功能不全的病人用量應酌減。
臨床應用
1、表面麻醉（surface anaesthesia）是将穿透性強的局麻藥根據需要塗于粘膜表面，使粘膜下神經末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道粘膜部位的淺表手術。常選用丁卡因，如耳鼻喉科手術前咽喉噴霧法麻醉。
2、浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）是将局麻藥溶液注入皮下或手術視野附近的組織，使局部神經末梢麻醉。根據需要可在溶液中加少量腎上腺素，可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間。浸潤麻醉的優點是麻醉效果好，對機體的正常功能無影響。缺點是用量較大，麻醉區域較小，在做較大的手術時，因所需藥量較大而易産生全身毒性反應；可選用利多卡因、普魯卡因。
3、傳導麻醉（conduction anaesthesia）是将局麻藥注射到外周神經幹附近，阻斷神經沖動傳導，使該神經所分布的區域麻醉。阻斷神經幹所需的局麻藥濃度較麻醉神經末梢所需的濃度高，但用量較小，麻醉區域較大，可選用利多卡因、普魯卡因和布比卡因。為延長麻醉時間，也可将布比卡因和利多卡因合用。
4、蛛網膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia）又稱脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia），是将麻醉藥注入腰椎蛛網膜下腔，麻醉該部位的脊神經根；首先被阻斷的是交感神經纖維，其次是感覺纖維，最後是運動纖維；常用于下腹部和下肢手術。
用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因，藥物在脊髓管内的擴散受病人體位、姿勢、藥量、注射力量和溶液比重的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高，為了控制藥物擴散，通常将其配成高比重或低比重溶液，如用放出的腦脊液溶解或在局麻藥中加10%葡萄糖溶液，其比重高于腦脊液，用蒸餾水配制溶液的比重可低于腦脊液。
病人取坐位或頭高位時，高比重溶液可擴散到硬脊膜腔的最低部位，相反，如采用低比重溶液有擴散入顱腔的危險。
脊髓麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降，後者主要是由于靜脈和小靜脈失去神經支配後顯着擴張所緻，其擴張的程度由管腔的靜脈壓決定。
靜脈血容量增大時會引起心輸出量和血壓的顯着下降，因此維持足夠的靜脈血回流心髒至關重要。可取輕度的頭低位（10°～15°）或預先應用麻黃堿預防。
5、硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）是将藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿着神經鞘擴散，穿過椎間孔阻斷神經根。硬膜外腔終止于枕骨大孔，不與顱腔相通，藥液不擴散至腦組織，無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現象。
但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5～10倍，如誤入蛛網膜下腔，可引起嚴重的毒性反應。硬膜外麻醉也可引起外周血管擴張、血壓下降及心髒抑制，可應用麻黃堿防治。常用藥物為利多卡因、布比卡因及羅哌卡因等。
6、區域鎮痛（regional analgesia）近年來，外周神經阻滞技術及局麻藥的發展為患者提供了更理想的圍術期鎮痛的有效方法，通常與阿片類藥物聯合應用，可減少阿片類藥物的用量。酰胺類局麻藥如布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因在區域鎮痛中運用最為廣泛，尤其是羅哌卡因，具有感覺和運動阻滞分離的特點，使其成為區域鎮痛的首選藥。
不良反應
局麻藥的劑量或濃度過高或誤将藥物注入血管時引起的全身作用，主要表現為中樞神經和心血管系統的毒性。
1、中樞神經系統
局麻藥對中樞神經系統的作用是先興奮後抑制。初期表現為眩暈、驚恐不安、多言、震顫和焦慮，甚至發生神志錯亂和陣攣性驚厥，中樞過度興奮可轉為抑制，之後病人可進入昏迷和呼吸衰竭狀态。
原因：中樞抑制性神經元對局麻藥比較敏感，由于中樞神經系統的興奮、抑制的不平衡而出現興奮症狀。
治療：局麻藥引起的驚厥是邊緣系統興奮竈向外周擴散所緻，靜脈注射地西泮可加強邊緣系統GABA能神經元的抑制作用，可防止驚厥發作，中毒晚期維持呼吸是很重要的。
普魯卡因易影響中樞神經系統，因此常被利多卡因取代；丁卡因可引起欣快和一定程度的情緒及行為影響。
2、心血管系統
局麻藥對心肌細胞膜具有膜穩定作用，吸收後可降低心肌興奮性。
原因：多數局麻藥可使小動脈擴張，血壓下降，因此在血藥濃度過高時可引起血壓下降，甚至休克等心血管反應。
治療：應以預防為主，掌握藥物濃度和一次允許的極量，采用分次小劑量注射的方法；小兒、孕婦、腎功能不全患者應适當減量。
3、變态反應：較為少見，在少量用藥後立即發生類似過量中毒的症狀，一般認為酯類局麻藥比酰胺類發生變态反應為多。
詢問變态反應史和家庭史，麻醉前做試敏，用藥時可先給予小劑量，若病人無特殊主訴和異常再給予适當量；另外局麻前給以适當巴比妥類藥物，使局麻藥分解加快，一旦發生變态反應，應立即停藥，并搶救。
