病原簡介
氯氣，Cl
2
，原子量35.5，是一種黃綠色、有強烈刺激性的氣體。可溶于水和堿溶液，易溶于二硫化碳和四氯化碳等有機溶劑。氯氣遇水後生成次氯酸和鹽酸，再分解為新生态氧。在高壓下氯氣液化成液氯。氯氣有強烈腐蝕性，設備及容器極易被腐蝕而洩漏。氯氣是一種有毒氣體，它主要通過呼吸道侵入人體并溶解在黏膜所含的水分裡，生成次氯酸和鹽酸，對上呼吸道黏膜造成有害的影響：次氯酸使組織受到強烈的氧化；鹽酸刺激黏膜發生炎性腫脹，使呼吸道黏膜浮腫，大量分泌黏液，造成呼吸困難，所以氯氣中毒的明顯症狀是發生劇烈的咳嗽。症狀重時，會發生肺水腫，使循環作用困難而緻死亡。由食道進入人體的氯氣會使人惡心、嘔吐、胸口疼痛和腹瀉。1L空氣中最多可允許含氯氣0.001毫克，超過這個量就會引起人體中毒。
中毒途徑
工業上接觸氯的機會有：氯的制造或使用過程中若設備管道密閉不嚴或檢修時均可接觸到氯。液氯灌注、運輸和貯存時，若鋼瓶密封不良或有故障，亦可發生大量氯氣逸散。主要見于電解食鹽，制造各種含氯化合物、造紙、印染及自來水消毒等工業。
分為刺激反應、輕度、中度和重度中毒。
氯氣主要經呼吸道吸入進入人體。接觸氯氣的常見機會有：氯氣的制造，如食鹽電解；氯的運輸和貯存，液氯鋼瓶、液氯蒸發罐和緩沖罐的意外爆炸，輸氯管道爆裂，液氯鋼瓶超裝、錯裝、運輸途中曝曬；氯堿工業、漂白劑、消毒劑、溶劑、顔料、塑料、合成纖維等的制造；制藥業、皮革業、造紙業、印染工業以及醫院、遊泳池、自來水消毒等方面的應用。 急性氯氣中毒在臨床上依據呼吸系統損害的嚴重程度，急性中毒和慢性損害兩種，急性中毒臨床上又可分為刺激反應、輕度、中度、重度中毒。
病理
吸入性急性氯氣中毒後，呼吸道、肺髒和機體将發生一系列病理變化. 呼吸道黏膜水腫伴彌漫滲出，嚴重的2~24 h後氣道黏膜組織壞死脫落，分泌物和壞死組織可使氣管支氣管阻塞。肺毛細血管壁通透性增加，肺毛細血管靜水壓升高導緻肺泡性、肺間質性肺水腫. 肺泡壁通透性增強，肺泡表面活性生成減少，肺泡表面張力增高緻肺不張. 由于氣道阻力增高，彌漫功能障礙，通氣換氣功能降低，出現低氧血征，高碳酸血征，ARDS，呼吸功能衰竭，心律失常，心功能衰竭等。
發病機制
氯和組織中的水發生反應形成鹽酸和次氯酸同時還有氯元素及氧自由基，氯氣對呼吸道黏膜的刺激作用是鹽酸的10～30倍，這取決于接觸的濃度和時間，使整個呼吸道均可受累。
臨床表現
氯氣刺激反應
出現一過性的眼及上呼吸道刺激症狀。肺部無陽性體征或偶有少量幹性羅音，一般24小時内消退。
輕度中毒
主要表現為支氣管炎或支氣管周圍炎，有咳嗽、咯少量痰、胸悶等。兩肺有散在幹性羅音或哮鳴音，可有少量濕性羅音。肺部X線表現為肺紋理增多、增粗、邊緣不清，一般以下肺野較明顯。經休息和治療，症狀可于1～2天内消失。
中度中毒
主要表現為支氣管肺炎、間質性肺水腫或局限的肺泡性肺水腫。眼及上呼吸道刺激症狀加重，胸悶、呼吸困難、陣發性嗆咳、咯痰，有時咯粉紅色泡沫痰或痰中帶血，伴有頭痛、乏力及惡心、食欲不振、腹痛、腹脹等胃腸道反應。輕度紫绀，兩肺有幹性或濕性羅音，或兩肺彌漫性哮鳴音。上述症狀經休息和治療2～10天逐漸減輕而消退。
重度中毒
在臨床表現或胸部X線所見中，具有下列情況之一者，即屬重度中毒。
1）臨床上出現：①吸入高濃度氯數分鐘至數小時出現肺水腫，可咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難、胸部緊束感，明顯紫绀，兩肺有彌漫性濕性羅音；②喉頭、支氣管痙攣或水腫造成嚴重窒息；③休克及中度、深度昏迷；4反射性呼吸中樞抑制或心跳驟停所緻猝死；⑤出現嚴重并發症如氣胸、縱隔氣腫等。
2）胸部X線表現：主要呈廣泛、彌漫性肺炎或肺泡性肺水腫。有大片狀均勻密度增高陰影，或大小與密度不一，邊緣模糊的片狀陰影，廣泛分布于兩肺野，少量呈蝴蝶翼狀。重度氯中毒後，可發生支氣管哮喘或喘息性支氣管炎。後者是由于鹽酸腐蝕形成的機化瘢痕所緻，難以恢複，并可發展為肺氣腫。
根據短期内吸入大量氯氣後迅速發病，結合症狀、體征、胸部X線表現綜合分析，排除其他原因引起的呼吸系統疾病，方可診斷為急性氯氣中毒。
并發症
氯氣中毒可并發支氣管肺炎、肺水腫、呼吸衰竭。
診斷
診斷
一、中毒病人有氯氣接觸機會；
二、 中毒病人短時間内出現以呼吸系統損害為主的臨床表現；
三、 中毒現場空氣采樣氯氣濃度增高，或有明确的氯氣暴露證據。
同時具有以上三點，可确認為急性氯氣中毒事件。
診斷分級
一、觀察對象：接觸氯氣後出現一過性眼和上呼吸道刺激症狀，肺部無陽性體征或偶有散在性幹啰音，胸部X線無異常表現。
二、輕度中毒：凡臨床表現符合下列診斷之一者：
（1）急性氣管-支氣管炎；
（2）急性支氣管周圍炎。
三、中度中毒：凡臨床表現符合下列診斷之一者：
（1）急性化學性支氣管肺炎；
（2）局限性肺泡性肺水腫；
（3）間質性肺水腫；
（4）哮喘樣發作。
四、重度中毒：符合下列表現之一者：
（1）彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫；
（2）急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；
（3）嚴重窒息；
（4） 出現氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發症。
搶救措施
氯氣中毒發病劇烈而迅速，故及時綜合有效的搶救是使病人脫離危險的關鍵。
1、撤離現場。盡快使患者離開氯氣污染場所。
2.立即給氧。流量4～7L/min，必要時給于20%～30%酒精濕化給氧；眼受刺激時用2%蘇達水洗眼，咽喉炎可吸入2%蘇達水熱蒸氣；脫去衣物，用大量清水沖洗皮膚，沖洗至病人眼痛、皮膚燒灼感減輕為止。
3、呼吸道管理。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。支氣管痙攣者給予10%葡萄糖注射液20ml加氨茶堿0.25g緩慢靜脈注射。
4、對症及支持療法。頭昏、頭痛者靜脈輸入20%甘露醇125ml防止腦水腫發生，同時應用輔酶A、三磷酸腺苷、維生素C等藥物促進和改善細胞代謝。
5、重度氯氣中毒者的搶救。對于重度氯氣中毒者，除立即給予吸氧，必要時給予高壓氧治療，或氣管插管接呼吸機，建立靜脈輸液通道，給予綜合治療，在此基礎上予以激素、維生素C，以消除肺水腫，或喉部水腫。眼部予以氫化可的松眼藥水。對呼吸衰竭者，可予以氣管切開接呼吸機給氧，應用呼吸興奮藥物。必要時可注射強心劑，但禁用嗎啡；并發肺炎時，應用抗生素藥劑。
疾病治療
基本治療
一、一般處理：
立即将患者撤離現場，送至新鮮空氣處，如眼部或皮膚污染，立即用清水或生理鹽水徹底沖洗，給予0.5％可的松眼藥水及抗生素眼藥水；皮膚酸灼傷用2％～3％碳酸氫鈉溶液濕敷。接觸一定量氯氣的患者應留在醫院觀察，監護内容包括呼吸、脈搏、血壓變化，争取早期作血氣分析及動态胸部X線拍片觀察。
二、糾正缺氧：給予氧氣吸入并保持呼吸道通暢。
三、防治肺水腫：①霧化吸入中和劑，如局部吸入5％碳酸氫鈉。②合理應用糖皮質激素。門診預防治療時，可給予地塞米松肌注或強的松口服，維持1～2天。住院病人可依病情給予地塞米松20～60mg，靜脈注射或滴注。
肺水腫治療
一、吸氧：吸氧是治療肺水腫、改善缺氧狀态的重要措施之一。吸氧時要注意使血氧分壓維持在80mgHg左右，又要避免高濃度氧的毒性。
二、霧化吸入：可用慶大黴素8～16萬u、地塞米松5mg、氨茶堿0.25g、5%碳酸氫鈉20ml，加入0.9%生理鹽水至50ml，每4小時霧化吸入一次，每次10～15ml。
三、降低肺毛細血管通透性：早期、足量、短程應用腎上腺糖皮質激素是治療肺水腫的關鍵。在第一天輕度肺水腫可靜注或靜滴地塞米松10～20mg或氫化可的松200～400mg，中度肺水腫地塞米松20～30mg或氫化可的松400～600mg，重度肺水腫，地塞米松可用30～50mg或氫化可的松600～1000mg，以後按病情酌情減量。糖皮質激素通常使用2～5天，但重度氯氣中毒可在密切觀察下應用一段時間，根據病情而定。
四、解痙消泡、保持呼吸道通暢：可用氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml靜脈注射，肺水腫大量泡沫阻塞氣道時可霧化吸入消泡淨（二甲基矽油）。
五、血管擴張劑：有報道用血管擴張劑搶救中毒性肺水腫獲得良好效果，可試用硝普鈉、消心痛、酚妥拉明、山莨菪堿等。
六、并發症的治療：中毒性肺水腫時易并發肺部感染，必須早期、足量、聯用抗生素治療；肺水腫時常有酸中毒，使用人工呼吸器或過度通氣可發生呼吸性堿中毒，應預防和及時處理酸堿平衡失常。
疾病護理
穩定病人情緒，消除患者中毒後的恐懼心理
急性氯氣中毒的患者有窒息感，這往往引起患者的恐懼感，強烈的心理壓力導緻患者煩躁不安，以緻不配合治療。此時，除了加倍的關心、照顧他們外，并做耐心、細緻的解釋工作，寬慰他們，鼓勵他們樹立戰勝疾病的信心，使患者配合治療。
觀察呼吸道的損傷及功能影響
氯氣為劇烈窒息性氣體，吸入呼吸道後，部分與水作用形成鹽酸，鹽酸對局部粘膜産生刺激和燒灼作用引起炎性改變。輕者表現為化學性支氣管炎；較重者表現為化學性支氣管肺炎、間質性肺水腫，甚至引起肺炎、肺泡性肺水腫，刺激迷走神經引起反射性心髒驟停而猝死。因此，應密切觀察病情，注意病人咳嗽的音調、頻率、時間，痰的性質、顔色、量、粘稠度及呼吸系統的伴随症狀，如胸悶是否伴有缺氧發生，呼吸的節律、頻率、深度，肺羅音的性質及部位，并對呼吸功能進行持續監護。同時加強對心、腎功能監測。并同時備齊各種搶救器械及物品，及時做好特别護理記錄，為醫療提供參考依據，促使病人早日康複。
保持呼吸道通暢
在吸痰過程中，要嚴格執行操作規程，做到輕、穩、快，避免反複提插。吸痰負壓不要過大，以能吸出痰液為準，避免造成粘膜損傷。同時觀察并記錄呼吸道分泌物的量和性質。
保證氧氣吸入
要及時清潔或更換鼻塞，防止因分泌物堵塞鼻塞影響供氧。如病人出現呼吸困難加重，煩躁不安，随時觀察鼻塞及導管有無脫出和折疊扭曲，發現問題要及時處理。
注意激素使用的護理
因為大劑量激素是治療急性氯氣中毒的主要用藥，所以在護理過程中，應注意激素滴速，控制在10滴/分鐘，以維持一定的濃度。由于大劑量激素的應用，在護理上要注意防感染，注意口腔清潔，讓病人飯後用朵貝爾氏液漱口，當病人大量出汗時，及時用幹毛巾擦拭，及時更換衣褲、被褥，防止着涼，防止肺部繼發細菌感染。
預防
氯氣是很重要的工業原料，很多化學物質成分中均含有氯，如：飲用水消毒常用的消毒劑、某些藥物、化學纖維或塑料等都需要氯做原料。不管你的身體多麼強壯，吸入過量氯氣都會引起呼吸道損傷，嚴重時會引起急性肺水腫，搶救不當可能會造成窒息死亡。但氯氣的危害也應該是可以預防的。
國内外因氯氣引起的中毒事件主要都是由于以下原因：（一）違章操作；（二）設備維修更新不及時；（三）氯氣的生産、儲存、運輸、使用環節沒有遵守安全操作規程；（四）人為破壞。以上任何環節的任何疏漏都可能引起重大事故。反之，若能嚴格按規定辦事，正規操作，定期檢修，按時更新設備零件，不隐瞞事故隐患，氯氣中毒事件是完全可以避免的。
氯所中毒的預防要注意：
1、加強安全教育，健全操作規程，定期檢查生産設備，防止跑、冒、滴、漏，加強通風。
2、更應注意運輸過程中的安全和個人防護等。
3、把好就業前體檢關，凡有氣管和心肺疾病健康搜索不宜從事此類作業。
自救指南
一旦發生突發性氯氣中毒事件時首先不要驚慌，一定要按國家突發事件應急預案進行操作，要有統一的指揮領導，封鎖現場，處理事故源，疏散受污染地區的居民，（尤其是下風向的居民）；其次，事故地區的醫療衛生單位要立即動員，全力以赴，積極投入到中毒搶救和治療中去；第三，要做好新聞報道和衛生宣傳工作，以安定人心，保持社會穩定，使搶救工作得以有條不紊地進行。發生氯氣洩漏事件時，污染區居民切忌驚慌，應向上風向地區轉移，并用濕毛巾護住口鼻；到了安全地帶要好好休息，避免劇烈運動，以免加重心肺負擔，惡化病情；可适當地使用鈣劑、維生素C和脫水劑；早期足量使用糖皮質激素和抗生素，可以減輕呼吸道和肺部損傷；使用超聲噴霧途徑，将藥物直接送達呼吸道，效果較好；患者應及時送到大醫院或有職業病科的醫療單位，使病人得到有效治療可以完全康複，不必有過多憂慮。
