醫療保險制度:有效籌資機制-中文百科頻道

制度類型

我國的醫療保險制度主要分為三種，一是适用于企業職工的勞保醫療制度，二是适用于機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是适用于農村居民的合作醫療制度。

勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要适用于國營企業和部分集體企業的職工。

勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分别按工資總額的5%～7%提取。1969年，财政部發布規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫藥衛生費實行合并提取辦法，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。

勞保醫療待遇的主要内容包括：

⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍藥費，均由企業負擔，貴重藥費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況确有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。

⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6個月以内者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或确定為殘廢或死亡為止。

⑶職工因病或非因工負傷醫療終結确定為殘廢，完全喪失勞動能力退職後，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的确定标準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢複勞動能力或死亡。

⑷職工供養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍藥費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關于改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的挂号費和出診費均由職工個人負擔；醫療時所需的貴重藥品，由企業負擔，但服用營養滋補藥品的費用，應由職工負擔等。

公費醫療制度是1952年6月政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防撒謊指示》建立起來的。

公費醫療制度的實施範圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。

公費醫療的經費來源于國家與各級政府的财政預算撥款，由各級衛生行政部門或财政部門統一管理和使用，從單位“公費醫療經費”項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的藥費，均由醫藥費撥付；但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費内報銷。

合作醫療制度主要适用于農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它并非是由國家立法強制建立的，也沒有國家财政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行于60年代中期。

1965年中央中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。

農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群衆自願參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群衆看病隻需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。

因此，該制度受到了農民群衆的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要内容。但自70年代末以來，由于農村實行了經濟體制改革，普遍采取了家庭聯産承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導緻農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。

自2003年起，新型農村合作醫療開始試點，2012年是新農合制度實施十周年。十年來，在各級黨委、政府的高度重視和正确領導下，有關部門通力合作，農民群衆積極參與，新農合制度建設紮實推進，取得了顯着成效。

一是實現全面複蓋，參合率穩定在較高水平。新農合制度自2003年開始試點，到2008年實現了全面複蓋，參合人口數從試點初期的0.8億，逐年穩步增長，截至2012年6月底，參合人口達到8.12億人，參合率達到95%以上。

二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強。新農合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策範圍内住院費用報銷比例進一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。

三是确立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運行機制。新農合建立了由政府領導，衛生部門主管，相關部門配合，經辦機構運作，醫療機構服務，農民群衆參與、費用補償公開的管理運行機制；明确了以家庭為單位自願參加，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；

形成了以住院大額費用補償為主，并逐步向門診統籌和重大疾病擴展的統籌補償模式，2011年在90%以上的地區開展了門診統籌，參合農民受益範圍更加廣泛；建立了參合農民在統籌區域内自主就醫、即時結報的補償辦法，2011年，已有超過2/3的省(區、市)實現新農合省市級定點醫療機構即時結報；

建立了基金封閉運行機制和多方參與的監管機制；深入推進支付方式改革，2011年已有超過80%的地區開展了不同形式的支付方式改革，新農合制度合理有效控制醫藥費用的作用開始顯現；積極推進商業保險機構參與經辦新農合服務工作，探索“管辦分開、政事分開”的新農合管理運行機制。

今後一個階段，結合中央深化醫改的總體部署，衛生部将重點推進以下幾方面的工作：

一是穩步提高新農合籌資标準，到2015年，新農合政府補助标準将提高到每人每年360元以上，個人繳費标準适當提高，并逐步探索建立與經濟發展水平相适應的籌資機制。

二是加強新農合精細化管理，嚴格基金使用管理，加強對定點醫療機構的監管；全面推行新農合省市級定點醫療機構和村衛生室的即時結報工作，逐步推行省外異地結報；加快新農合信息化建設。

三是推進提高重大疾病醫療保障水平試點工作，将兒童白血病、肺癌等20種疾病納入保障範圍。貫徹落實六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，做好大病保險與新農合大病保障工作的銜接，優先将這20種重大疾病納入大病保險範圍。

四是加快推進新農合支付方式改革，用總額預付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，控制費用，規範醫療服務行為，提高基金績效。

五是加快推進委托有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務工作，擴大商業保險機構經辦新農合的規模，建立新農合管理、經辦、監管相對分離的管理運行機制。

六是認真總結新農合制度實施10年來的經驗，推動《新農合管理條例》及早出台，盡快将新農合納入法制化管理軌道。

實踐證明，新農合制度符合農村實際，是現階段農村居民基本醫療保障制度的重要實現形式。十年來，新農合制度從無到有，由小到大，對保障農民健康發揮了重要作用。作為新農合制度的主管部門，衛生部門将會同有關部門繼續紮實推動新農合制度發展，促進農村居民健康水平穩步提高。

制度評價

我國醫療保險制度的建立，促進了我國醫療保健事業的快速發展，對于保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質發揮了積極作用。主要表現在：我國醫療衛生事業迅速發展，規模不斷擴大，醫療設施不斷完善。新中國建立以後，逐步建成了一個包括各級各類衛生機構，各種衛生人員組成的、遍布城鄉的醫療衛生網。

1990年，全國衛生機構已有20.9萬個，比1949年增長55.9倍；醫院床位262.4萬張，增加31.8倍；專業衛生技術人員389.8萬人，增加6.7倍。全國擁有鄉衛生院47749個，有86.2%的村建立了醫療站和衛生所。全國鄉村有醫院病床150.2萬張，醫務人員123.2萬人。在中國，平均每一個醫生負擔人口數為649人，而中等收入國家每一個醫生的平均負擔人口數為2390人。

全國醫院病床使用率為78.6%，其中大型醫院為 95%以上，每一個醫生每天負擔門診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長，健康水平提高。據統計，中國人口平均預期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過世界中等國家水平。人口死亡率從解放前高達33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國家水平。中國人口的體質特别是青少年的身體發育狀況，也比舊中國有很大提高。

1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8厘米，平均體重增加2.1公斤；15歲的女孩身高增加1.3厘米，體重增加1公斤。從 1979年至今，中國人民的體質又有了明顯的提高，疾病的預防能力顯着增強，診治技術不斷進步。由于制定了疾病預防計劃，建立了預防網絡，各種傳染病、地方病的發病率大幅度下降。法定傳染病發病率在1949年高達2萬/10萬，1978年降為2364人/10萬。

1992 年持續下降到235.11人/10萬。與此同時，疾病的醫治能力也明顯提高，發達國家能治愈的疾病我國也可治愈。因不同病因緻死的死亡率排列順序與發達國家相似，由于心血管、癌症這兩項世界尚未攻克的醫學難題而緻死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結核這樣的在解放前位于死因前列的疾病已被戰勝，退居次要位置。

存在問題

但是，我們也應當看到，我國醫療保險仍存在不少問題，有些問題還非常嚴重，甚至到了制約經濟體制改革順利推進的程度。這些問題可以歸納為以下幾個方面：

1、“以藥養醫”是目前我國醫改所面臨的最核心的問題

政府對醫療機構投入資金不足、供給能力弱，又将醫療機構推入市場讓其自身适應市場、自負盈虧，這樣的做法導緻了絕大多數醫院不得不選擇“以藥養醫”這種方式來維持醫院的正常收入和運行。久而久之，“以藥養醫”這種方式就變成了醫院在市場經濟之中追求利益最大化的工具，醫療機構喪失了其公益性的性質，群衆看病時的負擔越來越重。

其實問題的根源就在于政府對醫療機構的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為47.16萬億元。據财政部發布的《2011年公共财政收支情況》，财政收入為103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，僅占GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比例都低。

而且這6367億元也并不是全花在對每個老百姓的醫療服務上，去除衛生部門三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫療機構身上的，就隻剩下20%左右。這使得大多數省份的财政補助占公立醫院收入的比例都不到5%，甚至還有低于2%的，這樣也迫使醫院不得不從藥品、器材之中獲得資金來維持正常運轉。

2、醫保政策的公平性和多樣性有待提高

由于諸多曆史性的原因和地區制度差别而形成的醫保差别對待依然存在，不同人群和不同地區的醫療水平存在着很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫療保險。各地醫保中心都有針對各自地區的政策，造成各地區醫保病種、報銷比例都存在差異，全國各地區各種險種也缺乏統籌規定和有效的相互銜接。

因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。随着社會發展，就業形式呈現多樣化，醫療保險的險種需求的多樣性逐漸顯露出不足。并且參保人員轉移工作和地區出現的醫保銜接困難、“一卡通”措施不完善的現象，也暴露出對于醫保政策多樣性的需求。

3、醫保政策管理制度不夠健全

由于我國各地區經濟發展水平不同，醫療保險政策分别實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業統籌為主的分割管理。醫保基金共濟能力差，無法做到順利應用于全國。基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業保險基金在應用銜接上缺少協調性，多種醫療保險基金無法最有效地發揮功能。

醫保資金涉及政府、醫療保險中心、參保人員和醫院等環節。時常發生醫患關系緊張，參保單位繳納醫療保險基金不足、參保群衆套取個人醫保賬戶資金、騙取醫保基金、醫療機構和醫藥代表的暗箱操作等現象也經常出現。因此，國家需要制定強有力的規定來統籌協調醫保資金的使用，以保證我國全民醫保事業的可持續發展。

4、醫保基金風險的可控性需要加強

醫療保險基金是醫保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫保政策實施成功的前提和關鍵。我國已經步入老齡化社會，特有的年齡結構在很大程度上影響醫保的籌資和收入，老齡化趨勢直接導緻了醫保基金支出的負擔并且提高了基金的風險性。

特殊類型疾病、老年慢性病、長期住院護理等費用的增加會危及醫保基金的可控性。與此同時，随着科學技術水平的不斷提高，在醫療領域也随之出現越來越多的新藥品、新技術、新治療手段。這些新技術方法的出現會直接導緻醫療費用的增加，使得醫保基金支出風險大大增加。

醫保中心、參保群衆和醫療機構組成了三個互相關聯的利益主體。參保群衆追求醫療服務的最優化，醫療機構追求獲得利益的最大化。醫保基金也因此存在着不斷增長的支出風險。參保群衆和醫院套取醫保基金、醫務人員獲得藥品回扣、誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。

5、醫療保險資源分布不合理，費用負擔苦樂不均。醫療保險各分制度闆塊結構的特點，使政府在分配醫療保險資源上受到很大限制，醫療衛生設施部門間、行業間、城鄉間的差别巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優秀的醫藥人才、最先進的診療設備，經濟欠發達地區醫療設施遠遠滿足不了需要。

機關、事業單位以及企業舉辦的醫療機構，其醫療衛生資源供過于求，利用率低下，浪費嚴重。而農村的醫療衛生資源嚴重短缺，供不應求，看病難、吃藥難的問題非常普遍，農村這種缺醫少藥的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫院床位為例，農村人口占全國總人口75%以上，1995年，城市醫院病床占全國醫院床位的52.3%，農村占47.7%，城鄉醫療服務設施分布極不平衡。

我國醫療保險供給是由勞動者所處的經濟組織的性質決定的，醫療費用主要由勞動者所在單位進行核算。由于本單位供款、職工年齡結構、身體素質、職業病概率等差異，使單位或企業之間醫療費用負擔畸輕畸重，甚至出現醫療費用不堪重負的現象，影響了勞動力的生産和再生産，使企業生存、發展環境惡化，造成企業市場準入規則和競争機制的扭曲。

6、醫療費用急劇膨脹，“免費搭車”現象嚴重。我國城鎮職工醫療屬直接免費型保障，被保險人隻需支付微額挂号費，就可直接進入消費領域，參與醫療保險資源的分配，其消費的數額不受限制，這就容易出現小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃藥的現象。

據有關部門估計，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20.3%。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到 774億元，增長28倍，年遞增約19%，而同期财政隻增長6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用增長速度遠遠高于同期财政的增長速度。

醫療消費的無節制，導緻少數地方醫患相互勾結、道德淪喪的情況。有的人到醫院開藥，到藥店套現。有的處方竟能開出電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫院旁邊總有林林總總的藥品收購小店。我國醫療費用急劇膨脹的原因，除由于藥品、醫療衛生管理體制不順而造成的以藥補醫以及醫藥生産成本上升和藥品銷售不規範的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

創新思考

針對我國現行醫療保險制度體系中基本醫療保障理論體系及實踐構架設置、區域醫療衛生事業可持續性發展、建立“醫保宏觀經濟模型”和“微觀過程控制模型”、進一步完善我國醫保定額補償辦法等制度的創新問題進行了思考論述。

中國醫療保險制度體系在十年改革砺煉中日趨完善。針對我國現行醫保制度體系中基本醫療保障理論體系及實踐構架設置、區域醫療衛生事業可持續性發展、建立“醫保宏觀經濟模型”和“微觀過程控制模型”、進一步完善我國醫保定額補償辦法等制度的創新問題進行了思考論述，以期引起共鳴、增進發展、造福人民。

1 關于基本醫療保障理論體系及區域實踐構架設置

基本醫療保障理論體系和區域實踐構架設置是中國醫保制度系統的基礎工程，也是中國十多年醫改始終未解的難題。“三圈理論”從經濟學角度将醫療費用劃分為“投入、有效、必需”三層次，并分别相對應于“醫療行為、有效行為、準确行為”，從理論上清晰地将基本醫療和醫保範圍界定在醫療“準确行為”所緻的“必需費用”核心區域内；

圖中溢出黃色區域的藍色部分是醫療“有效行為”所緻的“有效費用”，在區域醫保經費不足的情況下，該部分費用可以納入個人、單位、企業或各商業保險的支付範疇；圖中溢出藍色區域的灰色部分是醫療“無效行為”所緻的“無效費用”，也是醫保重點管理并盡力控制消減的部分。

“三圈理論”的成立，使我國區域基本醫療保障範疇的實踐構架設置成為了可能：首先，對基本“醫療路徑”進行科學界定，并對相應費用進行劃分；其次，對區域内各類醫療機構現行醫保費用的“三圈”構成進行統計分析；其後，制定出區域基本醫療保障範疇的實踐構架；最後，在醫保管理中實踐應用、檢驗改進、不斷完善。

2 關于區域醫療衛生事業可持續發展

我國區域醫保經濟“病源數×保障水平>醫保籌資總額”的失衡問題，是中國10年醫改及當前醫保制度創新關注的焦點。在區域病源數和醫保籌資總額相對恒定的狀态下，醫保經費超控必然使當地各定點醫療機構承擔醫保超标部分的經費支付，面臨較大的經營風險。

長此以往，必将嚴重影響當地醫療機構的生存、發展，從而直接對區域醫療衛生事業的可持續性發展造成不可逆性的負面效應，最終将直接損害到地區廣大人民群衆的利益，影響該地區人民的健康。中央和各地政府及其職能機構應充分重視這一現象的遠期負面效應，深入實際、求真務實，量入而出，切實摸清我國及區域資源配置的優化水平和實際程度。

“以收定支”保障尺度與實際支付的差距？我國各級各類醫療機構診治疾病CD率(%)及專科病種的相關差異？樹立可持續性的科學發展觀，有效平衡社會、政府、企業、醫院、病人等多維經濟利益，力争從制度上保證“病源數×保障水平≈醫保籌資總額”的中國區域衛生經濟的相對均衡。

3 關于“醫保宏觀經濟模型”和“微觀過程控制模型”的建立

加強對微觀醫保經費使用過程的科學管理和控制，是均衡衛生需求與供給落差最根本的制度方式。應在區域“醫保宏觀經濟模型”的基礎上，将“微觀過程控制模型”設置列入區域醫保制度研究的重要内容。政府和職能機構應積極牽頭，投入必需研究經費、利用現有構架成果、集中微觀經管人才、組織課題研究小組，争取盡快完成模型構架的臨床驗證，并在實際應用中完善提高。真正建立起保證有限醫保經費合理使用、效價更大化的科學工具和有效方法。

4 關于進一步完善中國醫保定額補償制度

定額補償是我國當前醫保補償制度的主要形式和重要組成。10年醫改醫保定額補償制度雖在不斷實踐探索中趨向完善，但多數區域醫保定額經濟補償制度100%依據年頭制定的預算指标及部分軟性考核結果，其弊端明顯：

一是預算定額指标制定過程的科學方法豁缺和人為因素影響；

二是年頭預算與實際市場動态運行差異，在經濟學意義上存有明顯的不确定性；

三是忽略了“診治疾病CD率(%)”和“患者自費比例(%)”等影響超标補償的關鍵因素；四是負面導向了小病加收、大病推诿、增加自付、轉嫁風險等不規範醫療行為。

因此，進一步根據各地實際，完善區域醫保定額補償制度辦法勢在必行：一是要進一步完善年度預算定額和考核指标的科學性，增加客觀成分和可操作性；二是要逐步建立“疾病分型”加“病種×疾病分型”的立體交叉綜合管理系統；三是要在現行補償依據中增設“診治疾病CD率(%)”和“患者自費比例(%)”等關鍵因素，并分别确定相應權重。從而使醫保補償制度更加科學、合理、全面，正向引導性更強，更充分體現公開、公平、公正原則，促進區域醫療市場機制的建立健全，保證中國醫保的健康發展。

中國醫改，對各級醫療機構的全員素質和微觀管理者的決策水平、應變能力、知識層面提出了更高的要求，使其知識力、判斷力、說服力、行動力、寬容力、忍耐力得到了全面的檢驗和磨砺。各級醫療機構在面對風險壓力的同時，也赢得了機遇、注入了活力。積極有效地制度創新，是當前中國醫療衛生保障事業邁入世界平台、不斷科學發展的關鍵所在。