流行病学
目前,功能性腹泻尚无权威性的流行病学资料,多数流行病学研究未将功能性腹泻与腹泻型肠易激综合征加以区分,因此,功能性腹泻的确切发病率仍不可知。在明尼苏达居民中非特异性腹泻的发生率为9.6%,而美国为4.8%。对功能性腹泻的病程与发作率没有确切的研究数据。
英格兰Bristol地区曾对当地居民针对粪便性状进行了流行病学调查,将连续3次排不成形便定义为功能性腹泻。根据这样的诊断标准调查发现,功能性腹泻更多见于50岁及50岁以上的妇女,其发病率达到3.1%,而50岁以下妇女的发病率为1.7%。由于50岁恰好是该地区的女性绝经年龄,因此,推测激素水平的变化可能是引起女性功能性腹泻的危险因素之一。
发病机制与病理生理学
目前,对功能性腹泻发病机制的研究较少,饮食中一些不易吸收的碳水化台物,可能诱发患者腹泻。乳糖不耐受患者食用乳糖、“无糖”饮食中的果糖、山梨醇及甘露醇等都会导致腹泻。酒精可使小肠水、钠吸收障碍而引起腹泻。
肠道转运时间决定了粪便性状,真性腹泻患者最重要的病理生理学异常改变为肠道转运时间加快,功能性腹泻患者重要的病理生理学异常,究竟是发生在小肠还是在结肠,是肠道动力异常还是敏感性改变尚不明确。
IBS患者结肠转运时间的加快与小肠转运加快有关。小肠转运加快可使更多的未得到完全消化的食物残渣进入结肠,而未完全消化的食物中含有短链碳水化合物和肽链,在被肠道菌群分解为短链脂肪酸前渗透活性很强,使肠腔内水分增多。小肠转运加快也使更多具有分泌效应的产物,如长链脂肪酸、双羟基胆酸等进入结肠,产生缓泻效应。
排便频率与结肠转运间不存在必然相关性,假性腹泻的发生更多是由于直肠敏感性增高。直肠敏感性增高的IBS患者无论是否有腹泻均表现为频繁的排便意图,排便频率通常与高敏感性膀胱引起的排尿频率增加有关。直肠敏感性可以通过催眠疗法得以改善,表明精神因素在发病中也有一定作用。
众所周知,急性焦虑往往可以导致腹泻,多数健康人群,尤其是年轻女性在应激状态下会影响排便习惯,但其发病机制目前仍未明确。情绪变化有促结肠动力的作用,但这种现象在正常人与腹泻患者中并无差异。相对于IBS而言,对功能性腹泻与慢性焦虑及应激状态的相关性研究仍然较少。
临床表现
功能性腹泻较其他功能性肠病相对较难识别,病史与体格检查对诊断很重要。在作出功能性腹泻诊断之前,首先要排除肠道器质性疾病。功能性腹泻患者常表现为不伴有腹痛或腹部不适的少量多次的排便,但需要与“假性腹泻”相鉴别,“假性腹泻”表现为排便次数多、伴排便急迫感,但每次都排成形便。
体格检查将能发现贫血与营养不良。年轻患者触有腹部包块者提示克罗恩病的可能性,老年患者触有腹块则不能排除肿瘤的诊断。直肠指检、结肠镜及活检检查可以帮助排除结肠腺瘤、炎症性肠病(IBD)及各种非特异性结肠炎等。如果血液学检查或粪便检查有异常发现,则需要进一步做相关检查。
对功能性腹泻的预后目前尚缺乏很好的研究,通常认为功能性腹泻是自限性过程。一项在17例患者中进行的研究显示,慢性功能性腹泻可在7~31个月内得到缓解。
实验室及辅助检查
对疑为腹泻患者应该进行血常规、血沉(ESR)及c-反应蛋白(CRP)检查。血清铁蛋白与叶酸的测定可帮助与小肠吸收不良相鉴别。若高度怀疑IBD或小肠吸收不良者,则应进行胃肠道的影像学检查。
对严重水样泻患者需排除内分泌疾病引起的腹泻,如VIP和5-HIAA等。
诊断
(一)诊断标准
大多数功能性腹泻患者将排松散便或水样便认为是腹泻,但也部分患者将排便次数增加或排便急迫感主诉为腹泻,因此,应根据患者的病史与体格检查的结果进行诊断。肠道转运的加快将导致粪便中水分含量的增加,因此,粪便性状能够很好地反映肠遭的转运时间。
一般情况下粪便成形程度对排便习惯有很重要大的影响,由于肠道很难保留水样的粪便,当水样便接触到直肠时易引起强烈的排便急迫感,但仅是排便急迫感并不能提示为腹泻,并且,排便频率与肠道转运时间不相关。
因此,腹泻应依据粪便的性状,而不是排便频率。具有腹泻与便秘交替的病史,通常提示功能性疾病,应建议患者记录排便频率及大便性状,有助于与假性腹泻的鉴别。
功能性腹泻的诊断标准≥75%的排便为不伴腹痛或腹部不适的松散便或水样便,每个月症状至少发作3天。
(二)鉴别诊断
腹泻仅是一种非特异性的肠道症状,引起腹泻的病因很多。功能性腹泻须与肠道器质性疾病,如肠道感染性疾病(慢性细菌性痢疾、肠结核、寄生虫感染性腹泻等)、IBD、放射性肠炎、结肠肿瘤、小肠吸收不良及肠血管活性肠肽瘤等引起的腹泻相鉴别。结肠镜、血液生化等相关检查可明确诊断。
治疗
对功能性腹泻患者应实施个体化的治疗方案,对由于应激事件引起的腹泻患者,对其进行详细的病情解释,可缓解患者的焦虑情绪。详细询问患者的饮食习惯,面食、乳制品、柑橘类水果、蛋类、洋葱、咖啡因及酒精等均可能引发功能性腹泻患者症状。因此,限制这些食物将有助于缓解患者的腹泻症状。
若改变生活方式无效,国外多尝试应用消胆胺治疗,但由于不良反应而使其治疗依从性较差。经验性抗腹泻治疗通常有效,但患者往往由于出现硬便导致腹痛及腹胀,而中断治疗。常用的抗腹泻药物有洛哌丁胺和苯乙哌啶,此类药物通过与阿片受体结合,阻止胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱,而发挥抗腹泻作用。
洛哌丁胺还有非阿片样作用,可抑制钙调蛋白和阻滞钙离子通道,达到止泻目的。洛哌丁胺在进食参加社会活动前预防性给药疗效较好,阿洛司琼在正常人中能够减慢肠道的转运,减弱胃一结肠反射改善腹泻症状,目前仅用于腹泻型IBS。