原因
血栓形成
梗死发生最常见的原因。主要见于冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成时引起的心肌梗死和脑组织梗死。伴有血栓形成的脚背动脉闭塞性脉管炎可引起脚部梗死。静脉内血栓形成一般只引起瘀血、水肿,但肠系膜静脉血栓形成可引起所属静脉引流肠段的梗死。
动脉栓塞
多为血栓栓塞,亦可为气体、羊水、脂肪栓塞,常引起脾、肾、肺和脑的梗死。
血管受压闭塞
见于血管外肿瘤的压迫,肠扭转、肠套叠和嵌顿疝时肠系膜静脉和动脉受压,卵巢囊肿扭转及睾丸扭转致血管受压等引起的坏死。
动脉痉挛
如冠状动脉粥样硬化时,血管发生持续性痉挛,可引起心肌梗死。
形成条件
未能建立有效侧支循环
梗死的形成主要取决于血管阻塞后能否及时建立有效的侧支循环。有双重血液循环的肝、肺,血管阻塞后,通过侧支循环的代偿,不易发生梗死。一些器官动脉吻合枝少,如肾、脾及脑,动脉迅速发生阻塞时,常易发生梗死。
局部缺血耐受性和全身血液循环状态
局部组织对缺血的耐受性和全身血液循环状态。如心肌与脑组织对缺氧比较敏感,短暂的缺血也可引起梗死。全身血液循环在贫血或心功能不全状态下,可促进梗死的发生。
病变类型
梗死的一般形态特征,梗死是局限性组织坏死。
梗死灶的形状取决于该器官的血管分布方式。多数器官的血管呈锥形分支,如脾、肾、肺等,故梗死灶也呈锥形,切面呈锲形,或三角形,其尖端位于血管阻塞处,底部为器官的表面。心冠状动脉分支不规则,故梗死灶呈地图状。肠系膜血管呈扇形分支,故肠梗死灶呈节段形。
心、肾、脾和肝等器官梗死为凝固性坏死,坏死组织较干燥、质硬、表面下陷。脑梗死为液化性坏死,新鲜时质软疏松,日久后可液化成囊腔。
梗死的颜色取决于病灶内的含血量,含血量少时颜色灰白,称为贫血性梗死(anemic infarct)。含血量多时,颜色暗红,称为出血性梗死(hemorrhagic infarct)。
梗死类型
根据梗死灶内含血量的多少和有无合并细菌感染,将梗死分为以下三种类型。
1.贫血性梗死
发生于组织结构较致密侧支循环不充分的实质器官,如脾、肾、心肌和脑组织。当梗死灶形成时,病灶边缘侧支血管内血液进入坏死组织较少,梗死灶呈灰白色,故称为贫血性梗死(又称为白色梗死)。发生于脾、肾梗死灶呈锥形,尖端向血管阻塞的部位,底部靠脏器表面,浆膜面常有少量纤维素性渗出物被覆。 心肌梗死灶呈不规则地图状。
梗死的早期,梗死灶与正常组织交界处因炎症反应常见一充血出血带,数日后因红细胞被巨噬细胞吞噬后转变为含铁血黄素而变成黄褐色。晚期病灶表面下陷,质地变坚实,黄褐色出血带消失,由肉芽组织和疤痕组织取代。镜下呈缺血性凝固性坏死改变,早期梗死灶内尚可见核固缩、核碎裂和核溶解等改变,细胞浆呈均匀一致的红色,组织结构轮廓保存(如肾梗死)。晚期病灶呈红染的均质性结构,边缘有肉芽组织和疤痕组织形成。此外,脑梗死一般为贫血性梗死,坏死组织常变软液化,无结构。
2.出血性梗死
常见于肺、肠等具有双重血液循环,组织结构疏松伴严重淤血的情况下,因梗死灶内有大量的出血,故称为出血性梗死,又称为红色梗死,(red infarct)。
出血性梗死发生的条件:
①严重淤血。如肺淤血,是肺梗死形成的重要先决条件。因为在肺淤血情况下,肺静脉和毛细血管内压增高,影响了肺动脉分支阻塞后建立有效的肺动脉和支气管动脉侧支循环,引起肺出血性梗死;卵巢囊肿或肿瘤在卵巢蒂部扭转,使静脉回流受阻,动脉供血也受影响逐渐减少甚至停止,致卵巢囊肿或肿瘤梗死。
②器官组织结构疏松。肠和肺的组织较疏松,梗死初起时在组织间隙内可容肺的出血性梗死。
常见类型:
①肺出血性梗死:其病灶常位于肺下叶,好发于肋隔缘。常可多发性,病灶大小不等,呈锥形、楔形,尖端朝向肺门,底部紧靠肺膜,肺膜面有纤维素性渗出物。梗死灶质实,因弥漫性出血呈暗红色,略向表面隆起,久而久之由于红细胞崩解肉芽组织长入,梗死灶变成灰白色,病灶表面局部下陷。镜下见梗死灶呈凝固性坏死,可见肺泡轮廓,肺泡腔、小支气管腔及肺间质充满红细胞。早期红细胞轮廓尚保存,以后崩解。梗死灶边缘与正常肺组织交界处的肺组织充血、水肿及出血。临床上可出现胸痛、咳嗽及咯血、发热及白细胞总数升高等症状。
②肠出血性梗死:多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成,或在肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等情况下引起出血性梗死。肠梗死灶呈节段性暗红色。肠壁因瘀血、水肿和出血呈明显增厚,随之肠壁坏死,质脆易破碎,肠浆膜面可有纤维素性脓性渗出物被覆。临床上,由于血管阻塞,肠壁肌肉缺氧引起持续性痉挛致剧烈腹痛;因肠蠕动加强可产生逆蠕动引起呕吐;肠壁坏死累及肌层及神经,可引起麻痹性肠梗阻;肠壁全层坏死可致穿孔及腹膜炎,引起严重后果。
3.败血性梗死(septic infarct)
由含有细菌的栓子阻塞血管引起。常见于急性感染性心内膜炎,含细菌的栓子从心内膜脱落,顺血流运行而引起相应组织器官动脉栓塞所致。梗死灶内可见有细菌团及大量炎细胞浸润,若有化脓性细菌感染时,可出现脓肿形成。
机体影响
梗死对机体的影响,取决于发生梗死的器官、梗死灶的大小和部位。肾、脾的梗死一般影响较小,肾梗死通常出现腰痛和血尿,不影响肾功能;肺梗死有胸痛和咯血;肠梗死常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎的症状;心肌梗死影响心脏功能,严重者可导致心力衰竭甚至急死;脑梗死出现其相应部位的功能障碍,梗死灶大者可致死。四肢、肺、肠梗死等可继发腐败菌的感染而造成坏疽。如合并化脓菌感染,亦可引起脓肿。
结局
梗死灶形成时,引起病灶周围的炎症反应,血管扩张充血,有嗜中性白细胞及巨噬细胞渗出,继而形成肉芽组织,在梗死发生24~48小时后,肉芽组织已开始从梗死灶周围长入病灶内,小的梗死灶可被肉芽组织完全取代机化,日久变为纤维疤痕。大的梗死灶不能完全机化时,则由肉芽组织和日后转变成的疤痕组织加以包裹,病灶内部可发生钙化。脑梗死则可液化成囊腔,周围由增生的胶质疤痕包裹。