概述
进食障碍—eating disorder指下列任何一种障碍：神经性厌食、神经性贪食（心因性或其他心理紊乱所致）、过度进食或呕吐、成人的异食癖及心因性厌食。进食障碍指与心理障碍有关，以进食行为异常为显著特征的一组综合征，主要指神经性厌食，神经性贪食和神经性呕吐。一般不包括拒食、偏食和异嗜癖。
简介
进食障碍（Eating Disorder，ED）是以进食行为异常为显著特征的一组综合征。这组疾病主要包括神经性厌食症（anorexia Nervosa，AN）和神经性贪食症（bulimia Nervosa，BN），属于精神类障碍。神经性厌食的主要特征是患者用节食等各种方法有意地造成体重过低，拒绝保持最低的标准体重；而神经性贪食的主要特征是反复出现的暴食以及暴食后不恰当的抵消行为，如诱吐、滥用利尿剂或泻药、节食或过度运动等。
进食障碍的异常的行为并非继发于其他任何躯体疾病和精神疾病，害怕和试图抵消食物的‘发胖’作用常常是多数患者最明显的心理病理。由于最早可见的问题常常为消瘦、便秘、呕吐、闭经等营养不良、消化道及内分泌症状，而对心理体验患者又有意隐瞒，这类病人起初多就诊于综合医院的消化科、内分泌科、妇科、中医科等，行大量的实验室检查和对症处理，从而延误疾病的诊治；另外，由于这类疾病的早、中、后期都容易合并抑郁情绪、强迫症状等，在精神科也经常会被单纯按照‘抑郁症’或‘强迫症’来诊治，而忽略最根本的心理病理。因此，具有心身疾病性质的进食障碍无论在综合医院还是精神专科医院都需要更多被关注和了解，从而改善该类疾病的疗效和预后。
病因病理
个体因素
包括生物学因素和个性因素。生物学因素是指在进食障碍患者中存在一定的遗传倾向(家族中罹患进食障碍和其他精神类障碍的人多于正常人群)和部分脑区的功能异常；个性因素是指进食障碍患者中常见典型的人格特点&mdash；&mdash；追求自我控制、追求完美和独特；爱幻想，不愿长大等。在青春期即容易表现出自主性和依赖性的强烈冲突，引发进食的问题。
家庭因素
家庭因素在进食障碍的发生、发展、维持和康复中都可能起到重要作用。常见的进食障碍家庭模式有：(1)家庭成员的情感紧紧纠缠在一起，无法分清彼此的爱。(2)父母对孩子过度保护。(3)父母冲突，孩子卷入其中，背负过重的负担。(4)家庭模式僵化，无法适应孩子的发展，永远用对待婴儿的方式对待长大的孩子。有学者提出患者以进食行为代表了对父母过度控制、过度保护的反抗；或以节食为手段达到对父母的反控制，以此作为解决家庭内冲突的一种方法。也有学者认为病人的依赖性强，多与母亲的关系过于密切、依赖，而以自我控制进食作为自己独立的象征。
社会文化因素
现代社会文化观念中，把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表。所以青春期发育的女性在追求心理上的强大和独立时很容易将目标锁定在减肥上。而媒体大力宣传减肥的功效，鼓吹极致身材人人皆可拥有，也让追求完美、幻想极致的女孩更容易陷进去。
临床表现
进食障碍在儿童期是一类颇受家长及医师重视的问题。据对528例独生子女的调查，因心理卫生方面问题导致进食障碍发生率高达78.64%，其原因主要是喂养方法不当、过分溺爱、依赖过度、孩子执拗任性、凭兴趣进食、缺乏温暖等。
偏食
偏食是指小孩只喜欢吃某些食物，而不吃另一些食物。小儿偏食与家长和周围人的饮食习惯，以及大人日常对食物的评论在小孩心理上留下的好恶印象有关。如有的家长自己就有严重的偏食习惯，甚至把自己的喜好强加给孩子。还有些家长只重视给孩子补充蛋白质，而忽略了含微量元素和维生素丰富的蔬菜和水果。造成小孩偏食的另一原因是家长不懂儿童营养的基本知识，为孩子准备的膳食很单调，单调的食物多次重复，对儿童的神经系统造成不良的刺激，即便是小孩爱吃的食物，吃得过多，也会产生厌恶感，从而造成偏食。
厌食
厌食是食欲抑制的严重形式。小儿厌食的发生与内外环境的影响有关。如正在进食时，发生一些不快的事或听到不愉快的声音，可引起食欲抑制，甚至厌食。最突出的是，在儿童和少年中存在一种严重的以厌食为特征的进食障碍，在临床上称为神经性厌食。这是一类故意节食使体重明显减轻的进食障碍。这种毛病最常发生于青少年女性。起初，患者担心自己身体发胖，有的人身体已明显消瘦时还以为自己太胖，因而主动控制自己的食量，或采取过度运动、引起呕吐、腹泻等方式以减轻体重。严重时可使体重减轻25%以上，最终引起营养不良、代谢和内分泌障碍。尽管本病的确切病因不明，但许多学者认为心理社会文化因素与本病有明显关系。这可能与近几十年来青少年盲目地追求苗条有关。
贪食
贪食症是指发作性、不能自控地在短时间内大量进食。这类患者有难以遏止的摄食欲望，至少每周发作两次，每次均大量进食，若得不到进食机会便心慌意乱，坐立不安，诉述强烈的饥饿感。有的患者每天进食7～8次以上。由于能量过剩，患者体态多肥胖。这类患者女性多于男性。然而也有患者怕自己发胖，常以引吐、导泻或间断进食等方式来消除进食过多引起的肥胖，但往往事与愿违，许多人越禁食，越吃得多，反而越肥胖。
异食癖
异食癖是指持续性的咬食非营养性物质，如泥土、污物、石头及纸片等，可导致铅中毒、肠梗阻、肠道寄生虫病等并发症。这类患者常伴有其他形式的精神异常，多见于精神发育迟滞、精神分裂症的患者。肠道寄生虫和微量元素缺乏者也可出现短期异食行为。青春期前后的青少年可能出现异食，例如有的学生，每天放学回家，总是先抓一把生米在口中咀嚼，吃得津津有味，似乎不吃便周身不适或情绪不安。但过了青春期以后，这种异食行为便可自动消失。
总之，各种进食障碍或饮食的心理卫生问题要早期预防。从小培养儿童少年良好的进食习惯，培养健全的性格和对社会环境的适应能力，对于培养孩子良好的进食习惯是十分重要的。
鉴别诊断
食欲减退
（一）躯体因素
1.胃肠道疾病如溃肠病、胃炎、胃癌等造成胃肠道功能低下，引起食欲减退。
2.中枢神经系统疾病如脑瘤导致颅内压增高，出现食欲减退或呕吐。
3.代谢性疾病如尿毒症、糖尿病低血液等影响进食中枢引起食欲减退。
4.前庭功能障碍如晕动症、链霉素中毒等可引起食欲减退、恶心呕吐等，这是由于前庭器官的病理性兴奋传达到脑干前庭神经核，并由此扩及到相邻的迷走神经背核，迷走神经异常兴奋引起的。
5.腹腔内器官疾病如肝炎、胆道疾病等均可反射性地引起恶心呕吐、食欲减退。
6.妊娠亦可引起食欲减退，可能与雌激素增多有关。
（二）精神因素
精神紧张、焦虑、恐惧可引起食欲减退，精神因素解除后食欲即可恢复。神经衰弱、抑郁症亦有食欲减退。
神经性厌食指精神因素引起的以明显的食欲减退和体重下降为主要表现一组疾病。常见于青少年，尤以女性多见，病前性格大多拘谨、刻板和强迫性特征。
（三）药物因素
吗啡、可待因等药物可直接作用于中枢而引起恶心、食欲减退。酒精、红霉素、磺胺类抗菌药等作用于胃肠道引起恶心、食欲减退。
食欲亢进
（一）躯体因素
1.内分泌疾病如甲状腺功能亢进、代谢增强、食欲增加、摄食量成倍增加，但体重并不增加。
2.丘脑下部病变：丘脑下部的肿瘤或炎症影响到摄食中枢后，可引起食欲亢进，体重增加。
（二）精神因素
1.躁狂症：由于患者兴奋性增强、动作增多、消耗增多，出现食欲亢进。除此外，还可见到躁狂症的其他症状。
2.精神分裂症：此类患者可受幻觉或妄想的支配出现一次性进食大量食物，根据病程及仔细的精神检查鉴别不难。
3.Kleine-levin综合征：表现为发作性的沉睡和贪食，发作一般持续数天，患者醒了就吃，食量很大，吃了就睡，体重常有明显增强，多见于男性青少年。
4.精神发育迟滞：此类患者可出现食欲亢进，暴饮暴食。由于其智能障碍，自控能力下降，本能活动亢进。智能测查可明确诊断。
拒食
（一）精神分裂症 受妄想和幻觉的支配可出现拒食行为，如被害妄想的病人怕人向饭里投毒而拒食。
（二）抑郁症 受自杀观念的支配可出现拒食行为，木僵时亦出现拒食，此外还有抑郁症的其他症状，如情绪低落，思维迟缓。经治疗抑郁情绪好转后，拒食行为亦有好转。
（三）癔症 应激后迅速发病，可出现拒食行为，根据病程及病前性格不难诊断。
（四）意识障碍 各种原因导致意识障碍可出现拒食，仔细检查可发现相应的阳性体征。
神经性厌食
简介
是以病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍。神经性厌食临床表现核心是对“肥胖”的强烈恐惧和对体形体重的过度关注。有些患者已经骨瘦如柴仍认为自己胖，这种现象称为体像障碍。最初患者有意限制进食。逐渐发展为不吃，或采取过度运动避免体重增加，或采用进食后诱吐，服泻药或减肥药的方式避免体重增加。体重下降会导致各种生理功能的改变，如皮肤干燥脱发，严重营养不良，甚至死亡。
诊断标准
（1）有意控制进食量，和/或采取过度运动、 诱吐、导泻，服用药物等方法以减轻体重。
（2）体重明显下降，与标准体重相比减少了15%或以上。Quetelet体重指数计算（BMI=kg（体重）/m2（身高平方） ，正常值20—24）为17.5或更低。
（3）担心自己发胖，甚至明显消瘦仍认为自己太胖。
（4）女性闭经（至少持续三个月未来潮），男性性功能低下，青春期前的患者性器官幼稚型。
（5）不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻、节食也不是任何一种精神症状的继发症状。
医疗并发症
（1）恶病质：极度消瘦，皮下脂肪明显减少，肌肉消失，低代谢状态（低T3综合症），怕冷，难以维持正常体温
（2）心脏：心肌无力，心脏变小，心律失常，房性，室性期前收缩，束支传导阻滞，室外性心支过速，可突然死亡
（3）消化道症状：胃排空延迟，腹胀，便秘，腹痛
（4）生殖系统：停经，低的
（5）皮肤：可全身布满婴儿样纤细绒毛
（6）血液系统：白细胞减少
（7）精神方面：抑郁情绪
（8）与催呕和泻药有关的并发症
（9）代谢：电解质紊乱，特别是低钾血症，低氯性碱中毒，低镁血症
（10）胃肠道：可伴发胰腺炎，胰肿大伴血清淀粉酶增加，食道和胃的腐食，肠道功能
（11）口腔：牙齿因反复呕吐被胃酸浸蚀，特别是前牙
（12）神经方面：疲乏，无力，轻微的器质性脑综合症表现
治疗
一、治疗原则：
神经性厌食患者常有治疗动机不足，抵触甚至拒绝治疗的问题存在，严重低体重常常因加重了病态歪曲的认知而加大了治疗的障碍。对体重指数低于15的患者通常建议住院治疗，以保证营养改善和体重增加，促进治疗疗效。对体重指数12以上，没有其他严重合并症，且有治疗动机的患者，可以尝试门诊强化治疗（每周至少与医生会谈一次，进行躯体和心理状态的评估），如治疗有效（体重每周增加至少0.5-1kg），则可继续，否则需住院治疗。
住院治疗主要解决严重营养不良、严重合并症，增强患者对疾病的认识，增强治疗动机，保证出院后的后续治疗成为可能。门诊治疗常常需要持续1年甚至更长时间。
二、治疗方式
厌食症的治疗包括躯体辅助治疗、心理治疗和精神药物治疗三大部分。
1、躯体辅助治疗：包括营养重建和治疗并发症。营养重建是指帮助厌食症患者重新开始摄入足够的营养，以改善严重的营养不良，恢复健康体魄。原则上根据患者每日平均需要的基础能量再加上恢复先前的损耗所需的额外能量来设定患者每日需摄入的营养量，然后根据患者的消化吸收功能和心理承受能力来制定饮食计划。保证营养重建计划的执行是治疗成功的关键，这里的行为治疗是必要的。对恶病质和进食困难以及体重明显减轻而不配合治疗者，可采用鼻饲法，也可以静脉输入高营养液。严重者需强制住院治疗。治疗并发症包括处理由于严重营养不良已经造成的各种躯体合并症，如贫血、低钾、低磷血症、感染、水肿、饥饿性酮症、消化不良、便秘、营养不良性肝功能异常、甲状腺功能低下等。
另外需要特别关注的一个问题是预防营养重建过程中的危机——再喂养综合征——指长期进食量很少或不进食的患者在恢复进食后出现的一系列水、电解质及相关的代谢紊乱。一般在进食3-4天内出现，早期评估高危患者：严重营养不良、再进食速度太快、肠内营养的患者容易出现再喂养综合征。预防措施包括住院监测，控制营养补充的速度等，以及及时发现指征并对症处理。
2、心理治疗包括行为治疗、支持、认知治疗和家庭治疗等。
（1）行为治疗：对治疗存在抵触心理或根本拒绝治疗是神经性厌食症患者的特点，单纯的营养重建计划和心理支持、纠正认知等往往难以达到治疗目标，所以在厌食症的心理治疗中行为治疗是非常重要的组成部分，其目的在于保证患者的营养重建、体重增加，为进一步的心理康复提供基础。
包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。进食计划包括一日三餐和加餐计划，在保证热量摄入和营养平衡的基础上与患者协商进食内容、次数和时间；进食计划的执行包括监督和自我监督，住院患者应在护士的监督下完成进餐，门诊患者应在协商同意的情况下接受家人的监督或自我监督；针对不同患者的相关异常行为，纠正异常行为的内容常包括防止患者拒食、藏匿食物、呕吐、过度运动、使用泻药、利尿剂、减肥药等有害物质，针对异常行为的出现设置矫正措施，住院患者常包括集体就餐、限制活动范围和量、安全检查排除有害物质使用的可能等。
（2）支持治疗：与患者建立良好的治疗关系是行为治疗及其他治疗得以进行的关键，这通常通过支持治疗来获得。支持治疗一般包括肯定和鼓励患者治疗的愿望，肯定其面临的困难和努力，支持患者对生活的追求，保证治疗可以带来积极的改变而不是灾难性的后果（通常指变成大胖子），保证在治疗中的陪伴和关怀，并积极提供相关健康教育的内容——营养学知识等。
（3）认知治疗：针对患者有关食物和体形的超价观念进行，如针对体形——她们常常认为体形决定了人际关系的好坏，决定了人生的成败，完美的体形可以改变人生；针对食物——只要开始吃就会失控，多吃一小口就会长胖，体重会无限制地长下去等。针对体相障碍的患者要明确指出这种感知的病理性，鼓励其忍受痛苦、为所当为。
（4）家庭治疗：以‘患者个人的症状反映了家庭关系的问题’为理论依托，和家庭成员一起工作，发现家庭内部僵化的、适应不良的关系模式，尝试通过改变家庭成员之间的互动来促进症状的改善。尤其对于18岁以下和仍与父母同住的患者，家庭治疗应是治疗中必要的部分。
3、精神药物治疗 治疗主要是对症，应选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜。针对病人的焦虑症状，尤其是面对食物时的担心和恐惧，可使用小剂量抗焦虑药，如劳拉西泮0.25mg-0.5mg饭前服用，严重者可使用氯硝西泮等长效苯二氮卓类药物；针对抑郁症状可使用SSRI、SNRI类抗抑郁剂；针对体相障碍和超价观念可尝试使用小剂量的奥氮平等抗精神病药物；针对自伤、自杀及其他冲动性行为可短期应用苯二氮卓类药物或小剂量的抗精神病药物。
神经性贪食
治疗原则
贪食症患者的治疗动机常常强于厌食症患者，且营养不良的程度较轻，所以选择门诊治疗者居多，常以自我监督的自助式治疗结合门诊心理治疗、药物治疗来进行。住院治疗仅用于清除行为严重（呕吐、导泻、利尿、减肥药等），门诊治疗无效，或自伤、自杀倾向严重的患者。
治疗方式
1.躯体辅助治疗：以纠正由于清除行为导致的水、电解质紊乱为主要目的，最常见的是呕吐和导泻、利尿导致的低钾血症。在控制前述行为的基础上可给予口服补钾或静脉输液补钾，同时监测血钾水平，直至恢复正常。贪食症患者还可因暴食行为导致急性胃潴留、胃扩张，需急诊进行胃肠减压。
2.心理治疗：行为矫正治疗的目的在于戒除暴食-清除行为、纠正营养代谢紊乱、恢复正常的生活节律。包括制定一日三餐、科学合理的饮食计划、监督和自我监督计划的执行、暴食-清除行为的矫正。住院的情况下由于住院环境的特殊设置（患者没有暴食-清除的条件）通常更容易达到治疗目标，但仅限于急性期的行为矫正，长期的行为康复还需在门诊进行。
支持治疗、认知治疗和家庭治疗的原则同神经性厌食。团体治疗对贪食症患者的康复有明显的疗效，一般分为认知治疗团体和人际治疗团体两种。门诊的患者尤其适用，与个别心理治疗结合使用。
3.精神药物治疗 氟西汀对贪食症的进食冲动控制有效，剂量为20-60mg/日，其他SSRI类药物也可试用。小剂量氟哌啶醇及其他抗精神病药对贪食症患者的自伤及其他冲动行为治疗可能有效。抑郁症状在神经性贪食患者相当常见，可应用抗抑郁剂治疗。
疾病预后
对于达到住院标准的进食障碍患者而言，其死亡率约为12%；而被诊断为重度营养不良的患者中，死亡率为15%－20%；单就神经性厌食症来说，死亡率也达到了0.56%，为普通人群中年轻妇女死亡率的12倍以上。大约有半数的神经性厌食症患者能够得到痊愈，大约30%的患者临床症状部分缓解，20%在症状上没有改善。而根据DSM-IV所提供的数据，在神经性贪食症患者中，由于其营养程度大多良好，因此不会导致患者的死亡。多数患者的暴食及暴食后抵消行为往往会持续数年，之后这一过程逐渐趋向慢性化，表现为间断性的复发与缓解交替。根据长期的随访发现，缓解期达到1年以上的患者提示预后良好。
疾病预防
涉及到一级、二级、三级预防的范畴。一级预防包括积极的健康教育——营养学的知识，健康的审美导向，培养积极的自我肯定、积极的人际关系，控制减肥药的广告和销售等；二级预防包括普及进食障碍的知识，增强基层医疗机构识别和转诊进食障碍的能力；三级预防包括增强专科医院识别、诊治进食障碍的能力。
专家观点
1.很多进食障碍患者不愿承认患病，尤其很多患者的父母由于病耻感，担心孩子受刺激等原因而不愿跨进精神专科医院的大门，在孩子急需治疗的时候还犹豫不定，贻误治疗时机。我们的观点是：对待一个骨折了的孩子，多数父母都会毫不犹豫地把孩子抱进医院，不管孩子有多么不情愿；那么，对待您患了进食障碍的孩子，请怀着同样的态度，停止否认、停止回避，您的态度可以影响孩子，帮助她们尽早正视自己的疾病，从而迈出治疗的关键一步。
2.进食障碍是以进食的异常为表现形式的，解决问题的根本却在于症状背后的心理问题。很多患者和家属都清楚这一点，于是在治疗之初，甚至尚未进入治疗之时就要求‘先解决心理问题’。我们的观点是：进食障碍不仅仅是食物的问题，但进食障碍必然要面对食物的问题，那是不可逃避的。我们强调通过行为治疗规范饮食行为——‘因戒生定’，方才能将省出的精力用于心理问题的洞察和处理。
3.进食障碍多发生于青春期或青春期后，这个时期的个体处于发展自身能力的关键时期，尤其是学业，往往是患者和家属最关注的问题。由于处于学习的关键时期，很多家长和患者都选择了拖延就诊，或疾病稍有起色就把精力转入学业。我们的观点是：进食障碍本身就是成长过程受阻的一个标志，同样是成长过程中必须完成的任务。与进食障碍相处，在克服障碍的过程中得到的成长是值得花时间和精力去争取的。
