汞中毒:疾病症状-中文百科频道

简介

汞及汞化合物引起的中毒。汞广泛存在于自然界﹐各种自然现象可使汞从地表经大气﹑雨雪等环节不断循环﹐并可为动植物所吸收。人类的生产活动可明显加重汞对环境的污染。此种人为污染比重虽不很大﹐但排放集中﹐故危害远较自然污染严重。含汞污水对江河湖海的污染即可引起公害病﹐如水俣病。经食物摄入人体的汞量如今已达到20～30ug/日﹐严重污染地区甚至高达200～300ug/日﹐这给人类健康构成严重威胁﹐故汞中毒防治已成为世界各国共同面临的重要课题。由于汞富于流动性﹐且易在常温下蒸发﹐故汞中毒是常见的职业中毒。

毒理学特点

金属汞主要经呼吸道侵入﹐皮肤也有一定吸收能力﹐但消化道的吸收甚微﹐尚不到摄入量0.01％。无机汞盐的吸收取决于其溶解度﹐如硫化汞不易溶解吸收﹐二氯化汞则很易吸收引起中毒。有机汞的脂溶性较强﹐可通过各种途径侵入体内。

汞蒸气经肺吸入后﹐除少量以原形被呼出外﹐大多数迅速吸收入血﹐并在红细胞中氧化为二价汞离子(Hg2+)﹐故金属汞在体内的分布﹑代谢﹑排泄﹑毒性等与Hg2+相似。但由于金属汞尚有小部分以物理状态溶解于血中﹐并可透过血脑屏障长期积存于脑﹐故金属汞的中枢神经毒性远较汞盐为大。血中的Hg2+99％以上与血浆蛋白结合﹔少量汞则与含胇基或其它配位体的低分子物质结合﹐生成“可扩散型”汞﹐是为向全身组织输送的主要形式。二者间有着动态平衡的关系。Hg2＋最初广泛分布于全身组织﹐后渐集中于肾皮质﹐与肾小管细胞胞浆中的金属硫蛋白结合而被解毒﹐并进而为溶酶体吞噬﹑“隔离”﹐后者又不断被细胞排入管腔使肾汞得以逐渐清除。多次接触汞﹑镉等重金属﹐可诱导金属硫蛋白生成﹐使肾脏对这些金属的解毒能力增强。体内的汞主要经尿排出﹐胃肠道也可排出一部分﹐另有少量可随汗液﹑泪液﹑唾液﹑乳汁等排出。既往曾认为尿汞主要来自肾小管排泌﹐肾小球滤出尚不到1％。但中国的研究发现﹐肾小球滤出的汞可占40～80％﹐且这点可能与肾小球功能障碍及蛋白尿的发生有关。

汞属剧毒物质﹐空气中汞浓度为1.2～8.5mg/m3时即可引起急性中毒﹐超过0.1mg/m3则可引起慢性中毒。其急性毒性靶器官主要是肾﹐其次为消化道﹑肺等﹔慢性毒性靶器官则主要是脑﹑消化道及肾。其毒性机制可大致概括为三点﹕1、酶抑制作用。汞对于酶的各种活性基团如氨基﹑羧基﹑羟基﹑磷酰基﹐特别是胇基有高度亲和力﹐可与之结合使酶失活﹔2、激活Ca2＋介导反应。如磷脂水解过程激活后﹐可使花生四烯酸﹑血栓素﹑氧自由基等大量生成﹐造成组织损伤﹔3、免疫致病性。汞不仅可引起免疫性肾小球损伤﹐尚可抑制T淋巴细胞功能﹐从而障碍机体免疫调节机制。

有机汞的毒理学性质另有特点﹐无论有机汞的急﹑慢性中毒均对中枢神经系统有明显损伤作用。这可能与其脂溶性较强﹐较易进入神经组织有关﹐这点尤以烷基汞为甚﹐因其碳汞键牢固﹐常以原形蓄积于脑﹐不易排出﹔烷基汞及烷氧基汞则易分解为无机汞﹐故其部分毒性尚与无机汞有关。

发病机理

汞蒸气较易透过肺泡壁含脂质的细胞膜，与血液中的脂质结合，很快分布到全身各组织。汞在红细胞和其它组织中被氧化成Hg2+，并与蛋白质结合而蓄积，很难再被释放。金属汞在胃肠道几乎不吸收，仅约摄食量的万分之一，汞盐在消化道的吸收量约10％。汞主要由尿和粪中排出，唾液、乳汁、汗液亦有少量排泄，肺部呼出甚微。体内汞元素半寿期为60天，汞盐约40天，在初4天内排泄量较多。

汞离子易与巯基结合，使与巯基有关的细胞色素氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脱氢酶等失去活性。汞还与氨基、羧基、磷酰基结合而影响功能基团的活性。由于这些酶和功能基团的活性受影响，阻碍了细胞生物活性和正常代谢，最终导致细胞变性和坏死。近年来，发现汞对肾脏损害，以肾近曲小管上皮细胞为主。汞还可引起免疫功能紊乱，产生自身抗体，发生肾病综合征或肾小球肾炎。

临床表现

无机汞中毒可为急性或慢性﹐有机汞中毒多为急性或亚急性。

1、无机汞急性中毒。

汞中毒多由急性吸入高浓度汞蒸气或口服汞盐引起。若为前者﹐可在数小时内出现头痛﹑发热﹑皮疹﹑口腔炎﹑胃肠炎﹑肺炎等症状﹔后者则以腐蚀性胃肠炎﹑外周循环衰竭等为突出表现﹐二者均可发生急性肾小管坏死﹐有少尿﹑血尿﹑蛋白尿﹑管型尿等表现﹐严重者可很快出现急性肾功能衰竭。

2、无机汞慢性中毒。

多因长期吸入汞蒸气引起。若汞蒸气浓度尚不太高﹐或接触时间尚短﹐接触者可仅有尿汞增高而无明显症状﹐是为“汞吸收”状态﹔若汞浓度较高﹐接触时间亦长﹐则可出现以精神神经障碍(如神经衰弱﹑易兴奋症﹑性格改变﹑震颤等)﹐以及口腔炎为主的慢性汞中毒症候群﹐严重者可合并汞毒性脑病及肾病。研究表明﹐长期低浓度汞接触尚可引起肾小管功能障碍﹐表现为低分子蛋白尿﹐似可作为汞接触者的生物学监测指针。

3、有机汞中毒。

有机汞化合物主要用作农药杀菌剂﹐其中毒多因喷洒时大量吸入或误食所致﹐故多为急性或亚急性中毒。吸入中毒者可迅速出现上呼吸道刺激症状及头晕﹑头痛﹑胸闷﹐并很快出现恶心﹑腹痛﹑腹泻等消化系症状﹔口服者可在数小时后出现头晕及明显胃肠道症状。若未获及时治疗﹐则经2周左右的缓解期后(亚急性中毒初期症状不显﹐经0.5～2月发病)﹐可出现口腔炎﹑发热﹑皮疹﹑神经衰弱﹑多发性神经炎﹑中毒性脑脊髓病及精神障碍﹐并可伴有心﹑肝﹑肾损伤。相对而言﹐烷基汞引起的神经系统﹑肾﹑心损伤较着﹐芳基汞中毒以肝﹑皮肤损害为突出﹐而烷氧基汞中毒则以肾脏损害为主。慢性中毒常引起明显神经衰弱﹐严重者可致中毒性脑病及肝病。汞污染环境造成的甲基汞中毒(水俣病)则可表现明显的中枢神经损害﹑感觉障碍及精神障碍﹐并具有明显的胚胎毒性。

鉴别诊断

一、急性汞中毒。

主要由口服升汞等汞化合物引起。患者在服后数分钟到数十分钟即引起急性腐蚀性口腔炎和胃肠炎。患者诉口腔和咽喉灼痛，并有恶心、呕吐、腹痛，继有腹泻。呕吐物和粪便常有血性粘液和脱落的坏死组织。患者常可伴有周围循环衰竭和胃肠道穿孔。在3～4天后(严重的可在24小时内)可发生急性肾功能衰竭。同时可有肝脏损害。吸入高浓度汞蒸气可引起发热、化学性气管支气管炎和肺炎，出现呼吸衰竭，亦可发生急性肾功能衰竭。皮肤接触汞及其化合物可引起接触性皮炎，具有变态反应性质。皮疹为红斑丘疹，可融合成片或形成水疱，愈后遗有色素沉着。

二、慢性汞中毒。

常为职业性吸入汞蒸气所致，少数患者亦可由于应用汞制剂引起。精神-神经症状可先有头昏、头痛、失眠、多梦，随后有情绪激动或抑郁、焦虑和胆怯以及植物神经功能紊乱的表现如脸红、多汗、皮肤划痕征等。肌肉震颤先见于手指、眼睑和舌，以后累及手臂、下肢和头部，甚至全身;在被人注意和激动时更为明显。口腔症状主要表现为粘膜充血、溃疡、齿龈肿胀和出血，牙齿松动和脱落。口腔卫生欠佳者齿龈可见蓝黑色的硫化汞细小颗粒排列成行的汞线，是汞吸收的一种标记。肾脏方面，初为亚临床的肾小管功能损害，出现低分子蛋白尿等，亦可出现肾炎和肾病综合征。肾脏损害在脱离汞接触后可望恢复。[1]慢性中毒患者尚可有体重减轻、性功能减退，妇女月经失调或流产以及有甲状腺机能亢进、周围神经病变。眼晶体前房的棕色光反射，认为是汞沉着引起的“汞晶状体炎”，在中毒症状消失或脱离汞接触后，这种棕色光反射仍可持久存在，是一种汞吸收的另一标记。

辅助检查

尿汞和血尿测定在一定程度上反映体内汞的吸收量，但常与汞中毒的临床症状和严重程度无平行关系。尿汞正常值因地区而异，国内尿汞正常上限值双硫腙热硝化法一般不超过0.25μmol/L（0.05mg/L）或原子能吸收法不超过0.1μmol/L（0.02mg/L）。血汞正常上限值为1.5μmol/L（0.03mg/dl）。

慢性汞中毒患者可有脑电图波幅和节律电活动改变，周围神经传导速度减慢，血中a2球蛋白和还原型谷胱甘肽增高，以及血中溶酶体酶、红细胞胆碱酯酶和血清巯基等降低。

治疗方法

汞中毒患者应立即脱离汞接触﹐行驱汞治疗并辅以支持对症处理。误服的金属汞多可自行排出﹔服入汞盐者可及时洗胃﹐饮用蛋清﹑牛奶或豆浆等以保护胃黏膜并防止大量吸收﹐而后再行驱汞治疗。急性汞中毒多用二胇基丙醇磺酸钠(DMPS)肌内注射﹐每日1～2次或二胇基丁二酸钠(DMS)静脉注射﹐每日一次﹐可持续5～7日﹐视病情而定。但若患者出现急性肾功能衰竭﹐则驱汞应暂缓﹐而以肾衰抢救为主﹔或在血液透析配合下作小剂量驱汞治疗。慢性汞中毒治疗目前多采用三日疗法﹐即用上药每日注射一次﹐连用三天间隔四次为一疗程﹐根据病情及驱汞情况决定疗程数。

有机汞接触史一旦确定﹐则无论有无症状皆应进行驱汞治疗。方法同慢性汞中毒﹐但头一周应按急性汞中毒处理﹔口服中毒者则应及时洗胃。对症支持疗法对有机汞中毒尤为重要﹐主要用以保护各重要器官特别是神经系统的功能﹐因单纯驱汞并不能阻止神经精神症状的发展。

口服汞化合物引起的急性中毒，应立即洗胃。也可先口服生蛋清、牛奶或活性炭；导泻用50％硫酸镁。在洗胃过程中要警惕腐蚀消化道的穿孔可能性。常用汞的解毒剂有以下几种：

一、二巯丙磺钠

其巯基可与汞离子结合成巯-汞复合物，随尿排出，使组织中被汞离子抑制的酶得到复能。急性中毒时的首次剂量为5％溶液2～3ml，肌肉注射；以后每4～6小时一次，每次1～2.5ml。1～2天后，每日一次，每次2.5ml。一般治疗一周左右。必要时可在一月后再行驱汞。常见副作用有头晕、头痛、恶心、食欲减退、无力等，偶而出现腹痛或低血钾，少数患者出现皮疹，个别发生全身过敏性反应或剥脱性皮炎。

二、二巯丙醇

其药理作用与二巯丙磺钠相似。首次剂量为2.5～3.0mg/kg体重，每4～6小时，深部肌肉注射一次，共1～2天。第3天按病情改为每6～12小时一次；以后每日1～2次。共用药10～14天。常见副作用有头痛、恶心、咽喉烧灼感、流泪、鼻塞、出汗、腹痛、肌肉痉挛、心动过速、血压升高、皮疹和肾功能损害等。小儿易发生过敏反应和发热。

三、乙酰消旋青霉胺（N-Acetyl-D、L-penicil-lamine）

其对肾脏的毒性较青霉胺小，每日剂量1g，分4次口服。副作用有乏力、头晕、恶心、腹泻、尿道排尿灼痛。少数出现发热、皮疹、淋巴结肿大等过敏反应和粒细胞减少。青霉胺用法"铅中毒"。

在急性中毒治疗过程中应注意水、电解质和酸碱平衡并纠正休克。出现有肾功能损害和急性肾功能衰竭时应避免应用驱汞药物，并应及早进行血液透析或血液灌洗，此时可同时应用驱汞药物，以减少汞对人体的毒性。

慢性汞中毒的驱汞治疗5％二巯丙磺钠2.5～5.0ml，肌肉注射，每日一次，连续3天，停药4天，为一疗程。一般用药2～3疗程。此外，二巯丁二钠和青霉胺亦为常用驱汞药物。硫胺-8-6-乙酰双氢硫辛酸甲酯硫化物，每日口服400mg，可使尿汞排泄量增加2～6倍。间-二巯基琥珀酸0.5g，每日3次，连服5天，可使尿汞排泄比治疗前增加8倍。

金属汞长期粘附在物体表面，在常温下持续蒸发。因此汞作业车间的墙壁、地面和操作台的表面应光滑无裂隙，便于清扫除毒。车间温度不宜超过15～16℃。车间空气中汞最高容许浓度订为0.001mg/m3。

预防措施

革新技术﹐以杜绝汞接触或降低作业环境中的汞浓度﹔汞作业场所建筑宜用不吸附汞﹐并便于水冲清洗的光滑材料﹔含汞的废水﹑废气﹑废渣应予回收处理﹐以防污染环境﹔加强个人防护如局部通﹑排风﹐戴防毒口罩等﹐汞作业场所应定期用碘熏蒸以清除汞污染﹔汞作业工人应作就业前体查及定期体查﹔妊娠及哺乳期妇女应暂脱离汞作业。车间空气中最高容许浓度﹐中国规定为金属汞0.01mg/m﹐氯化汞0.1mg/m。