如何参保
社区医疗保险将不在职工医疗保险以及农村合作医疗保险的人群化为保障范围,但是为了保障该制度实施的规范性,只有以下人群可以申请。
城乡居民医保制度的覆盖对象是本区户籍、不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民,非本区户籍、在本区各类学校(含幼儿园、托儿所)就读的在校学生可参加本区城乡居民医疗保险。
居民医保适用于未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员:1.中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)和其他未满18周岁的少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女);2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。
中小学生:具有本市医疗保险统筹区域内各类中小学校、特殊学校全日制正式学籍的、未享受机关事业单位家属统筹医疗或未享受新型农村合作医疗的在校学生,可在本市任一街道(镇)劳动保障服务服务机构进行办理。
大中专学生:在本市医疗保险统筹区域内各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生,中等职业技术学校、技工学校接受全日制教育的学生,且未享受机关事业单位家属统筹医疗保障,可在就读学校办理。
以下人群其余人员自主选择到本市任何一个街道(镇)劳动保障服务中心办理。
1.未成年人:﹤18周(根据“计算至当年6月30日前是否满周岁”判断,下同),未享受机关事业单位家属统筹医疗,包括入托儿童,不含“中小学生”或“大中专学生”;
2.非从业居民:男,18周岁≤年龄﹤60周岁,女,18周岁≤年龄﹤55周岁,不含在校学生或从业人员,且未享受城镇职工基本养老保险、农村养老保险、被征地养老保险及新型农村社会养老保险月定期待遇、1-4级工伤待遇。
3.老年居民,男≥60周岁,女≥55周岁,未享受城镇职工基本养老保险、农村养老保险、被征地养老保险及新型农村社会养老保险月定期待遇、1-4级工伤待遇。
最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、享受抚恤补助的优抚对象到所属街道(镇)社会事务(民政)办公室办理;重度残疾人员到所属街(镇)残联部门办理;属于社会福利机构收容的政府供养人员由所在单位统一到各街道民政或残联部门办理参保登记手续;
如何就医
居民医保实行定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)管理,参保居民符合规定需住院治疗的,可就近选择城镇职工医保定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。
参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的,由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据,到定点医疗机构医保办办理。
如何报销
参保了社区医疗保险,就是为了住院时能有个保障,那么社区医疗保险的报销费用比例是多少呢?又该如何报销呢?
社区医疗保险住院实行挂账结算,参保居民预交一定费用(含起付标准和需个人自付费用的押金)后住院治疗,出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。
参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用,纳入医保基金支付范围。
报销比例
参保后,城镇居民年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用):城镇非从业居民为3.5万元,少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的,从下一年度起最高支付限额可适当提高。
起付标准最低为250元
起付标准为:社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。
起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例:
城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担,可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。
大病门诊
据介绍,门诊大病包括:门诊特殊病种(恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和慢性病(高血压、冠心病、糖尿病)。
门诊治疗特殊病种:统筹基金支付50%,个人负担50%;门诊治疗慢性病:一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的,超过部分由统筹金按照50%的标准支付,统筹基金最高支付限额为2000元。
报销流程
到指定医院使用社区医保卡,到医院就诊时请及时出示医保卡,以便登记。
报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。
1、社区居民持“医保卡”及医院出据核准签名并盖章的报销核准单在各社区进行报销。
2、报销时社区工作人员核准病人医保卡号,并审核公章及签名,核对无误后进行登记。
3、报销审核材料必须有医院出据的报销核准表、病人来院就诊收费单、病人医保卡。
免责范围
1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;
2.自杀、自残的(精神病)除外;
3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
4.交通事故、意外伤害、医疗事故等;
5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;
6.属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
缴费标准
少年儿童:按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元,财政补助70元。其中,享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童,个人缴纳10元,财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童,个人缴纳10元,财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。城镇非从业居民:按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元,财政补助70元。其中,享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人,个人缴纳20元,财政补助230元;重度残疾的城镇非从业居民,个人缴纳20元,财政补助230元(其中残疾人就业保障金补助150元)。另外,已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。
退费手续
参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前死亡的,由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明,到市医疗保险经办机构办理退费手续。
保险作用
一是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。
二是调节收入差别,体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。
三是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
四是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。
五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。