簡介
關節鏡（英Arthroscopy）是觀察關節的狀态的内視鏡、相當于胃鏡的關節版。關節鏡可以看到關節内幾乎所有的部位，比切開關節看的更全面，由于圖像經過放大，因而看的更準确，而且切口很小，創傷小，疤痕少，康複快，并發症少，有些情況下麻醉過後，即可下地活動，對患者增強戰勝疾病的信心大有好處。對關節疑難病症的确診，對困擾患者多年的關節傷痛的治療，關節鏡手術往往能取得立竿見影的效果。
發展曆史
實用的關節鏡于1950年代在東京遞信病院由整形外科部長渡邊正毅等開発而在全世界範圍推廣開來。關節鏡技術20世紀初起源于日本，20世紀70年代後在美國等國家得到長足的發展。在過去的數十年中，關節鏡對關節内疾病的診斷和治療産生了革命性的影響。通過關節鏡可以對關節内結構進行全面觀察，較切開手術更加細微，許多關節内的結構和病變可以得到直接觀察和治療。
有人将關節鏡技術與骨折内固定、人工關節置換并稱為20世紀骨科領域的三大重要進展。關節鏡技術已被廣為接受，過去被稱為是“年輕人的玩具”，現在已經成為标準的診斷方法和治療技術。關節鏡技術是關節外科的重要組成部分，充分體現了現代外科微創化的發展趨勢。
關節鏡的基本構造是一個光學系統，中央是采集圖象的棒鏡系統，周圍是導入光源的光導纖維，外面是金屬保護鞘。通過在皮膚上建立約0.8mm~1.0cm微小切口，将關節鏡放入關節内，并在其後方接駁攝像和顯示設備，可直接觀察關節内形态和病變，并通過使用特殊器械，對關節内疾病進行治療，從而避免許多關節切開手術。
關節鏡的意義
關節鏡手術的基本技術，如半月闆切除與縫合、韌帶重建、滑膜清理等得到普及。各家醫院關節鏡手術的技術水平參差不齊，每家醫院每年手術例數從十幾例到一千餘例不等。大量的手術應用使我國關節鏡外科事業發展的速度和規模已能與歐美發達國家相媲美，技術水平也逐漸跻身于國際先進行列。
使用方法
關節鏡是反映關節内情況的一組光電儀器，由關節鏡鏡頭、攝像頭、主機、顯示器和冷光源等組成。關節鏡鏡頭為長20餘厘米，粗4－5毫米的細棒，用來插入關節腔，棒内含一組光導纖維和一組透視，光導纖維将光線傳入關節，透視則将關節内的影像傳出。在關節外，一根光纜将光導纖維與冷光源相連接，這樣冷光源可以照亮關節；一個攝像頭将透鏡與主機和顯示器相連接，從而把關節内的影像反映到顯示器上。
關節鏡手術的優點
1、 切口小，美觀，可避免晚期因關節表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激症狀；
2、 屬于微創手術，痛苦小，術後反應較小，患者易于接受；
3、 術後早期即可活動和使用肢體，避免長期卧床并發症，減少護理人員和費用；
4、 并發症相對較少；
5、 基本不影響關節周圍肌肉結構，術後可早期進行功能鍛煉，防止關節長期固定引起的廢用和并發症；
6、 可以在近乎生理環境下對關節内病變進行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關節内”之稱，可對關節進行動力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過關節鏡才确立的；
7、 關節鏡可施行以往開放性手術難以完成的手術，如半月闆部分切除術等。
關節鏡下清理術
刨削增生的滑膜絨毛，摘除剝離的關節軟骨；磨削關節面，切除骨贅；摘除關節遊離體及清除炎性介質，修切破損的半月闆，可有效地減少滑膜刺激症狀。術中維持關節持續沖洗。滑膜切除有消腫、止痛、改善關節功能的作用；清除病理性軟骨，能使軟骨面再生修複；關節内沖洗既清除了壞死組織、炎症介質，又能通過大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調整關節的滲透壓、酸堿度和補充電解質，改善關節内在環境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢複；對裸露的硬化骨鑽孔，可誘導纖維軟骨再生，通過鑽孔，來自骨髓腔的幹細胞在轉換生長困子的刺激下分化成纖維細胞和軟骨細胞而形成一層纖維軟骨樣組織，修複原來的軟骨缺損區。
最佳适應證：膝關節痛、腫、積液、功能障礙，有絞鎖或卡壓感，經休息、理療、藥療3—6個月效果欠佳者。
相對适應證：症狀多年、反複發病，拒絕施行其他外科方法治療者，遠期效果差，隻能暫時減輕疼痛，改善部分關節功能。
治療前向患者講明，要有行關節置換的心理準備。
作用
診斷作用
首先，關節鏡可用于檢查關節腔内各種病變，對關節内各種組織結構的狀況進行詳細評估及記錄，某些關節病變，如色素絨毛結節性滑膜炎具有特征性關節鏡表現，幾乎可以得出診斷。同時，還可獲取關節液或病變組織，在關節鏡監視下進行活檢取病理組織，進一步行實驗室檢查和病理檢查。
但是近年來各種無創性檢查不斷發展，尤其是B超、CT和MRI等影像學檢查的發展，臨床上單純以診斷為目的的關節鏡已越來越少運用。但是關節鏡可對病竈進行直視下觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動态觀察，具有不可替代的優點，因此對于經過臨床體檢及各種輔助檢查，長期不能明确病因的患者仍有應用價值。
治療作用
除了對多種運動損傷具有治療作用之外，關節鏡技術在關節炎外科治療中也可大顯身手，發揮重要的作用。據文獻報道關節鏡技術可運用于骨性關節炎、炎症性關節、色素沉着絨毛結節性滑膜炎、晶體性關節病、感染性關節炎和創傷性關節炎等多種關節炎的診斷和治療。例如對于多種類型的滑膜炎可在關節鏡下施行滑膜切除術，在膝關節可以通過後方入路，切除後方關節囊内的滑膜組織，達到全關節囊滑膜切除的目的。對于骨性關節可行關節清理術，去除遊離體，切除撕裂的半月闆，修整軟骨面等。
治療炎症性關節炎
炎症性關節炎包括多種類型的關節病變，例如類風濕關節炎和強直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的發展，是減少疼痛，延緩關節軟骨破壞，最大限度保持關節功能的重要措施。
我們認為滑膜切除應該掌握的适應證，以下各項中隻要具備一項就應手術：
1．經嚴格的系統正規内科藥物保守治療3～6個月無效，持續性關節腫脹、滲出和疼痛嚴重，X線檢查骨質破壞不明顯者，應盡早行滑膜切除術。
2．病程雖不足半年，接受藥物治療，但關節腫脹疼痛明顯，臨床上可觸及肥厚的滑膜，說明滑膜病變增生程度嚴重，也宜施行滑膜切除術。
3．關節病變超過1年，關節腫脹，疼痛，X線檢查有明顯骨質疏松或輕度關節間隙變窄，但尚無明顯骨質破壞和畸形，說明關節面透明軟骨或關節間的纖維軟骨(半月闆等)已有不同程度的破壞。此時滑膜切除術雖然已經不能達到保護關節軟骨的作用，但對阻止關節軟骨的進一步破壞，減輕疼痛，推遲關節置換的時間，也能起一定的作用。除滑膜切除之外，同時可施行關節清理及軟骨缺損區鑽孔手術。
關節鏡下滑膜切除要求術者有耐心，并具備娴熟的關節鏡操作技術，熟悉膝關節後方入路的局部解剖，依次從各個入路按順序予以完整切除。手術通常需要多個入路，術中保持關節内水流通暢，鏡頭和刨刀交替進入各個入路，按順序清理各個部位的滑膜，包括髌上囊，外側間溝，前外側室，髁間窩，附着于前交叉韌帶上的滑膜，内側間室，刨刀進入半月闆下方，可清除半月闆下滑膜，内側溝，再次進入髌上囊。如後方滑膜增生嚴重，可從内後或外後方增加入路，切除後方關節囊内的滑膜。當髌上囊滑膜較多時，甚至呈結節或團塊狀增生，可擴大内上和外上入路，使用咬骨鉗咬除，有利于完整切除病變滑膜組織，并可縮短手術時間。
需要考慮的問題
（1）首先要認識到，關節鏡下清理術并不是對任何一個骨性關節炎的患者都适用。當保守治療失敗後，關節鏡下清理術可以提供幫助，但并非是保守治療、截骨術或者關節置換術的替代品。對于年輕患者，假如内翻畸形進行性加大，仍需要施行截骨術，關節鏡下清理術并不能延緩最終的治療。對于老年患者，假如關節廣泛破壞仍然需要人工關節置換術。
（2）年齡：關節鏡手術本身并無年齡界限，但是由于目前人工關節置換術效果确切，具有良好的花費效益比，因此對于大于60歲的患者，盡管症狀和X線表現并不十分嚴重，應積極推薦行人工關節置換術；對于小于55歲的患者，可先行關節鏡下清理，暫時減輕症狀，延緩對人工關節置換術的需要。
（3）機械性症狀：假如患者主訴存在絞鎖和卡感等機械性症狀，說明同時存在有遊離體、半月闆損傷或者滑膜皺襞等病變，這些機械性症狀适合通過關節鏡手術去除，不僅可以消除症狀，而且可以防止進一步加重退變過程。
（4）放射學檢查的退變程度：關節鏡下清理術适用于關節間隙基本正常或輕度變窄，或者疼痛和積液等臨床症狀與放射學表現不符的患者。我們強調站立位攝片，這樣才能真實反映關節軟骨破壞程度和對線情況。
（5）保守治療的療效：對于膝關節存在疼痛或者滑膜炎症狀者，隻有在正規系統的保守治療3個月以上無效者，才考慮采用關節鏡手術治療。
（6）内外翻畸形和屈膝攣縮畸形：關節鏡無法矯正對線畸形，内外翻畸形不宜超過10°，關節穩定性必須良好。膝關節屈曲攣縮時間應該在3～6個月之内，度數不宜>30°，術後通過康複鍛煉才有可能矯正。
（7）其他因素：由于各種原因不能或不願接受TKR或截骨術，患者願意“嘗試”關節鏡手術；另外關節鏡具有診斷作用，當診斷和治療存在争議時，可以幫助确定下一步治療方案。合理選擇适應證是決定關節鏡手術成敗的關鍵 。
病理改變
關節滑膜增生呈絨毛狀，細胞内色素沉着，并見大量泡沫狀細胞增生，漿細胞浸潤。
關節鏡技術為色素沉着絨毛結節性滑膜炎的早期診斷提供了重要的依據。關節鏡下可見典型的滑膜病變呈黃褐色，增生呈絨毛狀或者絨球狀，彌漫性或者局限性增生。
手術治療局限性色素沉着絨毛結節性滑膜炎取得了較好的療效，而對于彌漫性色素沉着絨毛結節性滑膜炎的治療仍然是難題。盡管放療對色素沉着絨毛結節性滑膜炎有效，但是可能導緻少數病例發生惡變，故大多數學者主張手術治療。在傳統開放性手術中，要求徹底切除病變滑膜組織，如關節軟骨表明受滑膜血管翳侵蝕，則将受累骨質一并切除。由于切除範圍較大，術後易發生關節粘連，手術常會引起嚴重的關節功能障礙和病廢，且難以切除交叉韌帶和後關節囊的病損，容易複發。關節鏡下徹底切除整個關節内的病變滑膜，同時關節内全面檢查，處理相關病損，有利于功能恢複，降低關節僵硬的發生率，最大限度地恢複關節功能。
治療化膿性關節炎
概述
大多數化膿性關節炎以單關節發病，通常是災難性疾患。大量實踐證明，關節内感染病竈能否早期、徹底的清理，是治療化膿性關節炎的關鍵。早期診斷和早期治療可降低關節功能喪失的風險。
因此，當考慮化膿性關節炎的診斷後，多主張積極的手術幹預，假如延誤診斷和治療，會出現嚴重後果，包括骨髓炎和關節毀損等。除使用抗生素和全身支持療法之外，傳統的局部治療方法主要有兩種：
關節穿刺吸膿術
該方法簡單易行，對輕度關節感染具有一定的療效，但需反複穿刺，有混合感染的危險，吸膿和清除壞死組織不徹底。即使在穿刺後保留持續沖洗，但由于穿刺管管徑較細，盲目放置，因此療效不滿意，并且容易複發。
關節切開清理術
屬于常規開放性手術，比較徹底，但是切口創傷大，破壞一些不必要的關節結構，關節活動度容易受影響。術後如需要置管沖洗容易漏液，并易形成瘘管。一旦感染複發，再次手術更顯複雜，關節功能更受影響。
随着關節鏡技術的廣泛應用，國内外嘗試采用關節鏡治療化膿性關節炎。對于膝關節化膿性關節炎，可先采用關節鏡下清理術，在關節鏡直視下，按順序徹底清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和膿苔，大量生理鹽水沖洗，并在關節鏡直視下有效放置沖洗引流管，使引流管的位置更加合理，術後抗生素鹽水持續沖洗，繼續沖洗出壞死組織，使炎症得到控制。關節鏡下清理術結合術後持續灌洗術是有效的治療手段，安全簡單，術後恢複快，創傷小，能夠迅速控制病情的發展，有利于關節功能的恢複，是一種理想的治療方法。
關節鏡常識
什麼是關節鏡技術？
關節鏡技術主要用于治療膝關節内的多種病變，關節鏡手術一般做1-2個5mm的小孔，放入比筷子頭細的鏡子，通過它檢查關節，然後再放入同樣粗細的手術器械，解除病變。與傳統手術相比，該手術創傷小，恢複快，住院時間短。
自從關節鏡應用于臨床以來，在關節外科領域内發生了顯著變化。通過在關節鏡直視下的直接觀察和手術操作，不僅使診斷的方法改善，準确率提高，同時，由于是鏡下微創手術，手術效果更好，并發症和後遺症也比較少。目前，關節鏡術的應用範圍已由原來的膝關節迅速擴大至肩、肘、腕、髋、踝等關節，成為關節外科工作中的重要檢查診斷方法和治療手段。
關節鏡有什麼特點？
關節鏡由于可看到關節内幾乎所有的部位，因此比切開關節看的更全面；由于圖像經過放大，比切開關節看的更準确；由于切口很小，創傷小，疤痕少，康複快，并發症少，有些情況下麻醉過後，即可下地活動，對患者增強戰勝疾病的信心大有好處。對關節疑難病症的确診，對困擾患者多年的傷痛，往往能取得立竿見影的效果。概括的講，是一邊檢查，一邊手術，檢查、治療同時進行。
哪些傷病适合關節鏡手術？
以膝關節為例，絕大多數膝關節的傷病都适合關節鏡手術，像不明原因的關節腫脹，各種滑膜炎，輕、中度的創傷性骨關節炎，或老年性退變性骨關節炎，關節内遊離體，半月闆損傷，交*韌帶損傷，急性關節扭傷，髌骨半脫位等。關節内感染也可以通過關節鏡檢查沖洗。
關節鏡是否能完全替代關節切開手術？
答案是不能，因為仍有部分傷病隻能通過切開關節才能解決，像非常嚴重的骨關節病，需要進行全膝關節置換術，嚴重的膝關節結核需要切開關節融合，滑膜特别肥厚等都需要切開關節。另一方面在适于關節鏡手術的傷病有時由于種種原因仍需切開關節手術或關節鏡手術與切開手術相結合才能徹底解決問題，因此當醫生告訴您可以進行關節鏡手術，同時并不能完全排除切開關節手術的可能性。
關節鏡手術可能有什麼并發症？
一般的講，幾乎沒有什麼嚴重的并發症，較嚴重的并發症就是傷口感染，但要比骨科其它手術，關節切開手術發生率要低，上千人當中可能發生幾個，另外一個并發症是由于關節鏡的器械都很纖細，有可能斷裂，但也是上千人中才可能發生，因此關節鏡手術總的來說是非常安全的。
