脾膿腫:脾髒發生感染時出現的局部性膿液形成-中文百科頻道

病因

(一)發病原因

脾髒的化膿性感染一般都是繼發性的但其原發病竈大多不明顯因為脾膿腫本身的症狀可在原發感染消失後幾周乃至幾個月後才出現故患者對過去的前驅感染往往不複記起脾膿腫的常見感染原發病因有：

①最常見的是由其他部位的感染病竈經血運播散至脾約占病例總數的75%～90%葡萄球菌鍊球菌或肺炎球菌的敗血症或膿毒血症心内膜炎和産褥熱是脾膿腫最常見的前驅病但實際上幾乎所有化膿性感染都可能作為脾膿腫的前驅病竈播散一般經由動脈但腹腔内的感染也可經由門靜脈進入脾髒。

②脾髒的損傷或梗死約占脾膿腫的10%～25%即使較小的外傷也可形成脾髒血腫并因繼發感染而導緻脾膿腫脾髒梗死可因脾動脈結紮栓塞後引起病理性血紅蛋白症(異常血紅蛋白血症或鐮形紅細胞性疾病)也可發生脾髒梗死而梗死的脾髒更是細菌沉着或繁殖的理想病竈。

③鄰近髒器感染也可以直接侵入脾髒引起膿腫但臨床較少見占脾膿腫發病原因的10%以下腎周膿腫膈下膿腫急性胰腺炎胃與結腸的腫瘤等均有可能直接侵入脾髒引起脾膿腫。

④免疫抑制或缺陷如危重症長期使用免疫抑制藥艾滋病患者可能發生脾髒的感染與膿腫此外脾囊腫可繼發感染而轉變為脾膿腫脾膿腫通常由葡萄球菌鍊球菌或沙門菌引起在廣泛使用抗生素的情況下其緻病菌譜也有些改變目前真菌(如白色念珠菌)厭氧菌感染也較為常見阿米巴脾膿腫則極為罕見。

(二)發病機制

脾髒膿腫多由帶菌栓子引起因此所形成的膿腫可能是多發性由外傷性血腫繼發感染形成者一般都為單發但臨床上較少見脾膿腫的結構與一般膿腫無異惟因膿腔内含有碎的脾髒組織故膿液常呈棕褐色且較一般的膿液稠厚。

在膿腫的早期脾髒多與周圍組織不相粘連病程較久者因其炎症已達脾髒表面常緻脾髒與周圍組織之間發生緻密粘連若膿腫累及脾髒表面有時還可穿入其他髒器腹腔或腹壁緻形成各種内外瘘和腹膜炎偶爾也可穿破膈肌引起膿胸但多數的脾膿腫仍然局限在脾髒内而且它本身作為一個感染病竈又可以通過血運輸出帶菌栓子再在其他部位引起轉移性膿腫。

表現

脾髒膿腫少見臨床表現多不典型常缺乏特異性症狀主要症狀為亞急性起病的發熱和左側疼痛常為左側胸膜脅腹部上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩左上腹常有觸痛典型的可見脾腫大;極少數可聞及脾摩擦音常見白細胞增多血培養有時可見緻病菌生長。

症狀體征

脾髒膿腫少見，臨床表現多不典型，常缺乏特異性症狀。患者絕大多數有發熱，熱型不定，以後逐漸出現腹痛等症狀。早期診斷不易，極易誤診為敗血症或膿毒血症。晚期出現各種嚴重并發症，而脾膿腫的病情反被掩蓋。

診斷檢查

診斷：繼身體其他部位感染，特别是發生敗血症現象後，如病人有左季肋部疼痛、觸痛，左肩有放射痛以及左側膈肌運動受限、脾髒陰影增大等表現者，應疑有脾膿腫的可能。然而術前确診很困難，因脾膿腫罕見，有上述病症時往往誤診為左膈下、左葉肝、左側腎等的膿腫感染，鑒别診斷也不容易。因此，臨床醫生應該提高對本病的認識，除了詳細地了解病史，認真細緻地進行體格檢查外，一些輔助檢查對本病的診斷有重要參考價值。

實驗室檢查：白細胞和中性粒細胞常有顯着增加，出現核左移，但也可能因長期應用了抗生素而增加不明顯。當合并脾功能亢進時，白細胞還可出現減少現象。脾髒嚴重感染時骨髓可産生幼稚細胞和網織細胞增多。對臨床疑有脾膿腫，可考慮在B超或CT引導下行包塊穿刺，脾膿腫者可抽得陳舊性積血或膿液。穿刺液應作塗片染色顯微鏡檢查、細菌培養和藥敏試驗，以指導進一步的抗生素應用。

其他輔助檢查：

1.B超顯示脾髒增大，脾内單個或多個圓形、卵圓形或不規則的無回聲暗區，邊緣不平整，腔壁較厚。與脾髒囊腫相比，脾膿腫無回聲區邊緣回聲較強、模糊。無回聲區内有散在小點狀回聲影，可見液平，偶爾有氣體回聲。無回聲區後方回聲增強。約60%病竈在脾上極，可伴有左胸積液。

2.胸腹X線平片檢查多表現為非特異性征象，如膈肌擡高并有運動受限、脾髒陰影擴大、左胸腔積液以及肺不張等。若在脾髒内出現液平面則為特異性征象，但此種情況較為少見。鋇餐造影示胃及橫結腸向右前方移位，胃大彎有受壓殘缺現象。

3.CT檢查診斷準确度高，敏感性和特異性均可達到90%。掃描檢查發現脾髒外形向外膨隆，脾内圓形或卵圓形低密度區，密度不均勻，邊緣不規則。膿腫内可見液平面或氣體，膿腫壁與脾實質相等。增強掃描時膿腫壁可增強，但膿腫内容物不增強。脾髒内可見散在的鈣化斑。

4.動脈造影敏感度高，最小能夠發現2cm以内的膿腫病竈。造影顯示脾髒增大，動脈相時脾内有一無血管的膨脹性腫塊，邊緣粗糙，膨脹使血管移位、變直和分開。毛細血管期，膿腫呈現邊緣不規則而模糊的充盈缺損，膿腫周圍無染色及血管增加，無包繞血管或血管湖，脾靜脈正常。

5.放射性核素脾髒掃描準确性高，可達80%～90%，但不能檢出2cm以下的病竈。單發性較大膿腫表現為大片放射性缺損區，多發小膿腫(＜3cm)呈放射性核素不均勻攝取圖像。

疾病混淆

需與脾髒血腫脾梗死脾囊腫脾轉移性癌血管瘤淋巴瘤等疾病相鑒别

胰腺膿腫：大多數病人在胰腺炎急性發作好轉後1周至數周又出現發熱,腹痛和觸痛,惡心,嘔吐,有時會有麻痹性腸梗阻較少見的是胰腺炎發作後很快發生膿腫在這些病人中,急性胰腺炎時常見的發熱,白細胞增多和腹部征象不能像通常那樣很快消失如果這些症狀和體征持續7日以上,則應懷疑有膿腫.有半數病例可摸到腫塊。

肝膿腫：全身菌血症或膽道感染引起的多發性膿腫通常起病急,并以引起膿腫的原有疾病的主要臨床特征為其主要症狀如為單發性膿腫,則其症狀在數周内呈亞急性起病;常見有發熱,而且有時是唯一的線索,但多數病人還有厭食,惡心,體重下降和無力約半數病人有右上腹疼痛或觸痛和肝腫大;偶見右側胸膜炎性胸痛;黃疸一般隻在膽道阻塞時才出現。