疾病概述
肝髒感染性疾病包括範圍很廣泛，與外科有關的主要是肝膿腫（常見的有細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫），此外尚有一些特殊的感染如肝結核等，已較少見。這類疾病主要是在肝髒受到感染後未及時進行處理而形成，臨床上均為繼發性。
細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝髒形成的肝内化膿性感染竈。本病可來自膽道疾病(占16%～40%)，門靜脈血行感染(占8%～24%)，直接感染較少見，經肝動脈血行感染報告不一，最多者為45%，隐匿性感染約占10%～15%。緻病菌以革蘭陰性菌最多見，其中2/3為大腸埃希杆菌，糞鍊球菌和變形杆菌次之；
革蘭陽性菌以金葡菌最常見，感染常為混合性。細菌性肝膿腫約70%～83%發生于肝右葉，這與門靜脈分支走向有關。左葉者約10%～16%；左右葉均有膿腫者約6%～14%。膿腫多為單發且大，多發者較少而小。少數細菌性肝膿腫病人的肺、腎、腦及脾等亦可有小膿腫。臨床上以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和壓痛為主要表現。随着影像學的發展和各種綜合療法的開展，對本病的診斷與治療均有明顯的改善。
細菌性肝膿腫多為繼發病變，其臨床表現受原發疾病的影響，多系在原發病病程中驟起寒戰、高熱、大汗，肝區或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等症狀，多發性肝膿腫症狀最重，單發性者症狀較為隐匿。嚴重時，由于肝髒的廣泛性損害可出現黃疸和腹水。細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，早期治療。
疾病病因
細菌性肝膿腫是由化膿性細菌引起的肝内化膿性感染，亦稱化膿性肝膿腫。肝髒由于接受肝動脈和門靜脈的雙重血液供應，并通過膽道豐富的血供和單核-巨噬細胞系統強大的吞噬作用，可以殺滅入侵的細菌并阻止其生長，因而細菌性肝膿腫并不經常發生。當人體抵抗力弱時，入侵的化膿性細菌會引起肝髒感染而形成膿腫。引起細菌性肝膿腫最常見的緻病菌在成人為大腸埃希杆菌、變形杆菌、銅綠假單胞菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和鍊球菌，而Friedlnder肺炎杆菌等則次之。病原菌進入肝髒，可經由下列途徑：
- 膽道系統患者最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發感染的病例，如膽總管結石、膽道蛔蟲或華支睾吸蟲病等并發急性化膿性膽總管炎者，細菌可沿膽道上行，感染肝髒而形成肝膿腫。
2.門靜脈系統腹腔感染(如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等)、腸道感染(如潰瘍性腸炎、菌痢等)、痔核感染等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎，其膿毒性的栓子脫落後可沿門靜脈系統進入肝髒，引起肝膿腫。由于抗生素的廣泛應用，此途徑的感染已少見。
3.淋巴系統肝髒的鄰接部位如有化膿性病竈如膽囊炎、膈下膿腫及胃、十二指腸穿孔等，細菌可經淋巴系統侵入肝髒。
4.血液感染體内任何部位的化膿性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亞急性心内膜炎、疖和癰等并發菌血症時，病原菌可由肝動脈入肝。
5.直接侵入當肝髒有開放性損傷時，細菌可經由創口直接侵入。有時肝髒的閉合性損傷形成肝髒的被膜下血腫後，肝髒内原有的細菌可使血腫轉化為膿腫。
6.其他原因不明的方式不少肝膿腫并無明顯原因，如隐匿性肝膿腫。可能體内存在某種感染性病竈，當機體抵抗力減弱時，偶然的菌血症引起了肝髒的炎症和膿腫。隐匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。由于抗生素廣泛而有效的應用及手術治療的進步，使原屬于其他腹腔感染引起的細菌性肝膿腫的病例已少見。北京協和醫院比較早年及近10年的細菌性肝膿腫病例，膽系結石和腫瘤成為最主要緻病原因，糖尿病患者易并發本病(8.3%)，細菌培養陰性的病例有所增加(52.1%)。膽源性肝膿腫約占半數或更多，合并結石或癌性膽道梗阻者更易發生。
至于所謂的不明原因的肝膿腫，是由原發病竈不明顯的菌血症所緻；輕度的肝損傷或缺血亦有可能為其直接的誘因，糖尿病也是産生細菌性肝膿腫的誘因。有時肝膿腫的細菌培養結果為陰性，不排除由于對厭氧菌的培養技術不适當所緻。
臨床表現
細菌性肝膿腫多無典型臨床表現，急性炎症期常被原發病所掩蓋。本病一般起病較急，由于肝髒血運豐富，一旦發生化膿性感染後，大量毒素進入血循環，引起全身膿毒性反應。臨床上常繼某種先驅性疾病(如膽道蛔蟲病)以後突然寒戰、高熱和肝區疼痛等。主要臨床表現如下：
1.寒戰和高熱多為最早症狀，也是最常見的症狀。病人在發病初期驟感寒戰，繼而高熱，發熱多呈弛張型，體溫在38～40℃，最高可達41℃，寒熱往來伴大量出汗，脈率增快，一天數次，反複發作。
2.肝區疼痛炎症引起肝髒腫大，導緻肝被膜急性膨脹，肝區出現持續性鈍痛；出現的時間可在其他症狀出現之前或之後發生，亦可與其他症狀同時出現，疼痛劇烈者常提示單發性膿腫；膿腫早期為持續鈍痛，後期常為銳利劇痛，随呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。
3.乏力、食欲不振、惡心和嘔吐由于伴有全身性毒性反應及持續消耗，乏力、食欲差、惡心和嘔吐等消化道症狀較為常見。少數病人在短期内表現精神萎靡等較嚴重病态，也有少數病人出現腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等症狀。
4.體征肝區壓痛和肝大最常見；右下胸部和肝區有叩擊痛；有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液；如膿腫位于肝表面，其相應部位的肋間皮膚呈紅腫、飽滿、觸壓痛及凹陷性水腫；如膿腫位于右下部，常見有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見局限性隆起，常能觸及腫大的肝髒或波動性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等；
左肝膿腫時，上述體征則局限在劍突下。晚期病人可出現腹水，這可能是由于門靜脈炎以及周圍膿腫的壓迫影響門靜脈循環及肝功能受損傷，長期消耗緻營養不良和低蛋白所緻。繼發于膽道梗阻的病人，都伴有黃疸。其他原因的化膿性肝膿腫，一旦出現黃疸，則表示病情嚴重，預後不良。以上為典型的肝膿腫表現，值得指出的是，由于診療技術的進步，抗生素的早期應用，上述典型表現已不多見，而常以腹痛、乏力和夜間盜汗為主要症狀。
診斷檢查
診斷：在急性膽道感染和腸道炎症病例中，如突然發生膿毒性的寒戰和高熱，并伴有肝髒腫大和肝區疼痛者，應想到有肝膿腫可能。如患者白細胞數明顯增多，X線檢查發現肝髒腫大，或有液平面可見，且右側膈肌活動受限制者，對診斷更有幫助；而B型超聲檢查作為首選的檢查方法，其陽性診斷率可達96%以上。必要時可在B型超聲定位引導下或在肝區壓痛最劇處，進行肝膿腫穿刺，以确定診斷，并可進行膿液培養和藥物敏感試驗，作為以後藥物治療之依據。
實驗室檢查：細菌性肝膿腫絕大多數都有白細胞增高現象，總數可達(15～20)×109/L或更高，中性白細胞多在90%以上，有核左移現象。但在應用抗生素的情況下，白細胞也可不高或增高不明顯。病情較重時，谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶多有升高，甚至血清膽紅素也出現增高。病程較長者，可有貧血或低蛋白血症。肝膿腫穿刺液培養，常可培養出緻病菌。
其他輔助檢查：
- X線檢查X線檢查可發現肝髒陰影增大，如果膿腫位于右肝葉，可觀察到膈肌擡高、運動受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎症或肺不張等。有時在膿腫部位可出現氣液平面，多提示膿腫由産氣細菌感染所緻。肝左葉的膿腫可出現胃贲門和胃小彎受壓現象。膈肌運動受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時，還要考慮到有無膈下膿腫存在。
2.超聲波檢查可發現膿腫部位有典型的液性回聲暗區或膿腫内液平面。該檢查除能協助臨床診斷外，還可以幫助了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，以便确定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度，或為手術引流提供入路選擇。但超聲對小于1cm的多發性肝膿腫，往往難以發現，臨床診斷時應予注意。從超聲學的角度，還需要與其他囊性病變鑒别。一般情況下，肝囊腫的囊壁整齊清晰，囊内密度均勻一緻。而肝膿腫的腔壁不規則，界限不清楚，腔内常含有多個回聲區。
3.CT檢查CT檢查可發現膿腫的大小及形态，顯示膿腫在肝髒中的确切部位，為臨床醫師行膿腫穿刺及手術引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現為肝内出現低密度區，CT值略高于肝囊腫，邊界多數不太清晰，有時低密度區内可出現塊狀影。注射造影劑後其外圍增強明顯，邊界更加清楚。增強掃描的典型表現是膿腫壁的環狀增強(靶征)，出現“靶”征強力提示膿腫已形成。
4.MRI檢查肝膿腫早期因水腫存在，故在MRI檢查時具有長T1和T2弛豫時間特點。在T1權重像上表現為邊界不清的低信号強度區，而在T2權重像上信号強度增高。當膿腫形成後，則膿腫在T1權重像上為低強度信号區；膿腫壁系炎症肉芽結締組織，其信号強度也較低，但稍高于膿腫部；膿腫壁周圍的炎症水腫肝組織形成稍低于膿腫壁環狀信号強度竈。在T2權重像上，膿腫和水腫的組織信号強度增高明顯，在其間存在稍低信号強度的環狀膿腫壁。
5.實驗性肝穿刺超聲檢查，确定膿腫的大小、部位以及距局部皮膚的最近距離，選擇最佳穿刺點。細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同，由于感染細菌的種類各異，膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液後，應立即送細菌培養以及厭氧菌培養，并進行藥物敏感試驗。同時還應将膿液做塗片染色，以大概了解是何種細菌，便于在培養出緻病菌之前，早日予以治療。
鑒别診斷
細菌性肝膿腫鑒别診斷較困難，因臨床上同有發熱、白細胞增多等炎症反應，且肝髒腫大、肝區壓痛的病變并不單僅肝膿腫一種。茲就下列幾種常見疾患，分别論述其與腫膿腫的不同點：
- 膽囊和膽道疾患膽囊和膽道疾患常有急性發作史。如為單純膽石症，則全身反應不顯著而惡心嘔吐常為突出的表現；而肝膿腫一般多不伴有惡心嘔吐。急性膽囊炎常有明顯的局部疼痛和壓痛，且常能扪得腫大的膽囊；而肝膿腫則主要表現為肝髒之向上腫大，膽囊不能觸及。膽總管結石伴有嚴重膽管炎者，臨床上有時與肝膿腫甚相似，但膽管結石常伴有惡心嘔吐及黃疸，在早期其肝髒的腫大和觸痛常不明顯，而橫膈也無升高和活動限制現象。
2.右膈下膿腫膈下膿腫與細菌性肝膿腫的鑒别更困難，術前之正确診斷有時幾乎不可能。一般說來，細菌性肝膿腫的全身反應較之膈下膿腫尤為嚴重；在後者，寒戰和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著。相反，胸壁的疼痛在膈下膿腫較為顯著，放射到肩部的現象比較經常，且呼吸時疼痛加劇的現象也較明顯。膈下膿腫形成前幾乎常有先驅病變如急性闌尾炎穿孔及潰瘍病穿孔等；然而上述病竈也可以引緻肝膿腫。X線檢查有時可對上述兩種病變作出鑒别。
一般單純的膈下膿腫在前後位片上可見肋膈角模糊，側位片上可見後側的肋膈角模糊，而肝膿腫并有膈下膿腫者，在前後位片中可見心膈角模糊，側位片上可見前面的肋膈角模糊。B型超聲檢查對診斷幫助更大。當超聲和CT掃描不易鑒别時，磁共振冠狀面圖像可以确診。
3.阿米巴性肝膿腫一般說來，多發性細菌性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫在臨床上也有不同表現，前者多有突然的寒戰、高熱及出汗，肝髒的腫大和壓痛明顯，白細胞增加較顯著，黃疸也較多見；而單發性細菌性肝膿腫則上述表現均較輕微或緩和。同樣，阿米巴性肝膿腫的臨床表現較之多發性細菌性肝膿腫也較緩和，兩者之間的鑒别多不困難。但阿米巴性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫的症狀則頗多相似之處，兩者之鑒别有時非常不易。
最重要的鑒别點在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎和膿血便病史，如在患者糞便中找到阿米巴滋養體，更具有診斷意義。此外，阿米巴性肝膿腫的症狀較輕，白細胞增加不顯著，且以嗜酸性者為多，病程較長，但貧血較明顯；肝大明顯，肋間水腫，局部隆起及壓痛較明顯。确實的診斷往往隻有在穿刺抽得膿液以後，根據膿液的性質及細菌檢查結果，方能作出最後結論。
4.其他門靜脈血栓性靜脈炎有時也需與肝膿腫鑒别。單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血回流不暢(主要是因肝硬化及肝癌引起)及門靜脈壁有病變，或者血液的成分有所改變(主要是紅細胞增多或血小闆增加)等原因産生。發病後門靜脈内有血栓形成，患者也可有輕度寒戰和發熱等症狀，有時可能與肝膿腫混淆。惟血栓性門靜脈炎有時并可有腹水；而肝髒則多無明顯腫大，無觸痛，亦無黃疸，一般鑒别尚不困難。
肝癌有時與肝膿腫在鑒别上也有困難。雖然肝癌患者其肝髒的腫大多是結節性，質較硬，局部疼痛和壓痛不明顯，全身亦無明顯炎症反應，但有時與單發性肝膿腫甚難鑒别。血清甲胎蛋白測定常呈陽性，B型超聲檢查等有助于鑒别。右下葉肺炎有時也有可能與肝膿腫混淆。後者所表現的寒戰發熱、右側胸痛、呼吸急促、咳嗽、肺部啰音、白細胞增高，均可疑為有下葉肺炎的表現。惟在肝膿腫時肺部一般無實變的症狀，橫膈有升高現象，肝髒有腫大和壓痛，當可作出鑒别。随着醫療設備和臨床診療技術的不斷進步，為本病的臨床診斷提供了很多有利的條件，重要的是臨床醫師要能考慮到本病的存在，因為早期診斷是改善本病及預後的關鍵。
流行病學
本病多見于男性，男女之比約為2∶1。本病的性别差異已不明顯，這與女性膽道疾患的發生率較高，膽源性肝膿腫在化膿性肝膿腫發生中占主導地位有關。本病可發生于任何年齡，中年以上患者約占70%。本病多繼發于急性化膿性闌尾炎和化膿性門靜脈炎。年齡多在30～50歲，尤以青壯年男性多發。由于抗生素的普遍應用，外科診斷與治療技術的進步，門靜脈系統感染如急性闌尾炎的早期診斷與治療，使本病的感染率顯著下降。
1938年Ochsoer報道一組575例化膿性肝膿腫，病因來源于闌尾炎者占34.2%。而Frey和Donald總結1954～1978年間885例中，膽源性感染的約占34%，但源自門靜脈系統的感染僅占14%，故膽源性感染已成為細菌性肝膿腫的常見原因。對本病的認識、診斷和治療方法都有所進步，但因診斷不及時等原因，病死率仍較高。多發性肝膿腫的病死率可達50%～88%，單發性肝膿腫的病死率為12.5%～31.0%。随着影像技術的不斷發展及各種綜合治療方法的開展，肝膿腫的死亡率已呈明顯下降趨勢。
治療方案
- 藥物治療對急性期但尚未局限的肝膿腫和多發性小膿腫，宜采用此療法。即在治療原發病竈的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎症，促使膿腫吸收自愈。由于細菌性肝膿腫病人中毒症狀嚴重，全身狀況差，故在應用大劑量抗生素控制感染的同時，應積極補液，糾正水與電解質紊亂，給予維生素B、C、K，必要時可反複多次輸入小劑量新鮮血液和血漿，以糾正低蛋白血症，改善肝功能和輸注免疫球蛋白。
- 主張有計劃地聯合應用抗生素，如先選用對需氧菌和厭氧菌均有效的藥物，待細菌培養和藥敏結果再選用敏感抗生素。一般在上述方法治療的同時，加用中醫藥治療，以清肝瀉熱、解毒排膿的清肝排膿方為主，多數病人可望治愈，部分膿腫可局限化，為進一步治療提供良好的條件。多發性小膿腫經全身抗生素治療不能控制時，可考慮在肝動脈或門靜脈内置管滴注抗生素。
B超引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術适用于單個較大的膿腫，在B超引導下以粗針行膿腔穿刺，抽淨膿液後反複注入甲硝唑溶液沖洗抽吸，直至注入液體清淨，拔出穿刺針。也可在反複沖洗吸淨膿液後，置入導管，以備術後定時沖洗引流，至膿腔小于1.5cm時拔除。這種方法簡便、創傷小、療效也滿意，特别适用于年老體弱及危重病人，穿刺抽膿或置管引流并不能完全代替手術引流，原因是：①如膿腔的膿汁黏稠，将造成引流不暢。②引流管粗則易緻組織或膿腔壁出血。③對多分隔膿腔引流不徹底。④不能同時處理膽管結石等原發病竈。⑤厚壁膿腫經抽膿或引流後，膿腫壁不易塌陷。
3.手術療法主要有膿腫切開引流術及肝葉切除術，前者适用于膿腫較大或經上述治療後全身中毒症狀仍較嚴重或出現并發症，如膿腫穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入膽道等時；後者适用于慢性肝膿腫因其壁厚難以用非手術療法治療且局限于一個肝葉者。
(1)膿腫切開引流術：在全身應用抗生素的同時，對有手術指征的病人應積極進行膿腫切開引流術，常用的手術方式有以下幾種：
①經腹腔切開引流術：采用右肋緣下斜切口，進入腹腔後，探明膿腫部位，用濕鹽水墊保護手術野以免膿液污染腹腔；先試穿刺抽得膿液後，用直血管鉗沿針頭方向插入膿腔，吸引器吸盡膿液後，再以手指伸入膿腔，輕輕分離腔内間隔組織，并用生理鹽水反複沖洗膿腔，吸淨後，膿腔内放置雙套管負壓吸引；膿腔内及引流管周圍填塞或覆蓋大網膜；引流管從腹壁另戳口引出。膿液送細菌培養。經腹膿腫切開引流術的優點是病竈定位準确，能達到充分引流目的、可探查和同時處理原發病竈，是臨床最常用的手術方式。
②腹膜外膿腫切開引流術：位于肝右前葉和肝左外葉的肝膿腫，與前腹膜已發生緊密粘連，可采用前側腹膜外進路引流膿液。方法是作右或右肋緣下斜切口，在腹膜外間隙(不切開腹膜)，用手指推開肌層直達膿腫部位，此處腹膜有明顯水腫，穿刺抽到膿液後，處理方法同上。
③後側膿腫切開引流術：适用于肝右葉膈頂部或後側的膿腫。病人左側卧位，左側腰部墊一砂袋；沿右側第12肋稍偏外側作一切口，切除一段肋骨，在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一橫切口，顯露膈肌，有時需将膈肌切開到達腎後脂肪囊區；用手指沿腎後脂肪囊向上分離，顯露腎上極與肝下面的腹膜後間隙直達膿腫；将穿刺針沿手指方向刺入膿腫腔，抽得膿液後，用長彎止血鉗順穿刺方向插入膿腔，排出膿液。用手指擴大引流口，吸淨膿液，沖洗膿腔後，放置雙套管或多孔橡皮管引流；切口部分縫合。
(2)肝葉切除術：适用于：
①病程長的慢性厚壁膿腫，用切開膿腫引流的方式，難以使膿腔塌陷，長期殘留無效腔，創口經久不愈者；
②肝膿腫切開引流後，留有窦道長期不愈，流膿不斷，不能自愈者；
③合并某肝段膽管結石，肝内因反複感染、組織破壞、萎縮，失去正常生理功能者；
④肝左外葉内多發膿腫緻使肝組織嚴重破壞者。肝葉切除治療肝膿腫應注意術中切勿使炎性感染擴散到術野或腹腔，特别對于肝斷面的處理要細緻妥善，術野的引流要通暢，一旦局部感染，将導緻肝斷面的膽瘘、出血等并發症。肝膿腫急診肝葉切除，有使炎症擴散的危險，應嚴格掌握手術指征。
預後預防
預後：細菌性肝膿腫患者的預後與其年齡、體質、原發病、膿腫數目、治療開始的早晚、治療的徹底性和有無并發症等密切相關。年幼及老年患者的預後較青壯年者差，病死率也高。多發性肝膿腫的病死率明顯高于單發性肝膿腫。140例多發性肝膿腫中死亡106例(75.7%)，而117例單發性肝膿腫中死亡僅28例(23.9%)。
病菌的種類與毒性對肝膿腫的預後也有密切關系。由大腸埃希杆菌、葡萄球菌、鍊球菌、銅綠假單胞菌等細菌引起的肝膿腫病死率較高，對多種藥物不敏感的菌種感染者預後也差。全身情況較差和營養不良及有明顯肝功能損害者，如低蛋白質血症和高膽紅素血症時，病死率更高。有并發症的肝膿腫，如膈下膿腫、膿腫破入腹腔導緻彌漫性腹膜炎、膽道出血，或合并膿胸或肺膿腫時，病死率增高。相反，單發性膿腫症狀輕微無并發症者，預後良好。
因此，對細菌性肝膿腫治療的要求是早期診斷，早期治療，及時使用有效的抗生素，有效的排膿，徹底處理原發病竈以及加強全身支持治療等，可大大降低病死率。
預防：細菌性肝膿腫是一種繼發性疾病，如能及早重視治療原發病竈，本病是可以預防的。即使在肝髒感染的早期，如能及時給予大量抗生素治療，加強全身支持療法，也可防止肝膿腫的形成。
