病因
上消化道大量出血的病因很多,常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下:
1.上胃腸道疾病
(1)食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。
(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術後病變等。
(3)空腸疾病空腸克隆病,胃腸吻合術後空腸潰瘍。
2.門靜脈高壓
(1)各種肝硬化失代償期。
(2)門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。
(3)肝靜脈阻塞綜合征。
3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
(1)膽道出血膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。
(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌,急性胰腺炎并發膿腫潰破。
(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸,主動脈瘤,肝或脾動脈瘤破裂。
(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
4.全身性疾病
(1)血液病白血病、血小闆減少性紫癜、血友病、彌散性血管内凝血及其他凝血機制障礙。
(2)尿毒症。
(3)血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。
(4)結節性多動脈炎系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。
(5)應激性潰瘍敗血症創傷、燒傷或大手術後,休克,腎上腺糖皮質激素治療後,腦血管意外或其他顱腦病變,肺氣腫與肺源性心髒病等引起的應激狀态。
臨床表現
1.嘔血和(或)黑便
是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便,在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便,而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃,引起嘔血。
2.失血性周圍循環衰竭
出血量400ml以内可無症狀,出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力,突然起立可産生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%~50%即可産生休克,表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發绀、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等,若處理不當,可導緻死亡。
3.氮質血症。
4.貧血和血象變化
急性大出血後均有失血性貧血,出血早期,血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積可無明顯變化,一般需要經3~4小時以上才出現貧血。上消化道大出血2~5小時,白細胞計數可明顯升高,止血後2~3天才恢複正常。但肝硬化和脾亢者,則白細胞計數可不增高。
5.發熱
中度或大量出血病例,于24小時内發熱,多在38.5度以下,持續數日至一周不等。
檢查
1.化驗檢查
急性消化道出血時,重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隐血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。
2.特殊檢查方法
(1)内鏡檢查胃鏡直接觀察,即能确定,并可根據病竈情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點:①胃鏡檢查的最好時機在出血後24~48小時内進行。②處于失血性休克的病人,應首先補充血容量,待血壓有所平穩後做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準備,但若出血過多,估計血塊會影響觀察時,可用冰水洗胃後進行檢查。
(2)選擇性動脈造影在某些特殊情況下,如患者處于上消化道持續嚴重大量出血緊急狀态,以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血竈,此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位,并進行栓塞治療。
(3)X線鋇劑造影因為一些腸道的解剖部位不能被一般的内鏡窺見,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天後謹慎操作。動脈造影及内鏡的檢查。
(4)放射性核素掃描經内鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描。其方法是采用核素(例如99m锝)标記病人的紅細胞後,再從靜脈注入病人體内,當有活動性出血,而出血速度能達到0.1ml/分鐘,核素便可以顯示出血部位。
診斷
1.有引起上消化道出血的原發病,如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。
2.嘔血和(或)黑便。
3.出血不同程度時可出現相應的表現,輕者可無症狀,嚴重者可發生出血性休克。
4.發熱。
5.氮質血症。
6.急診内鏡及影像學檢查有助診斷。
治療
1.一般治療
大出血患者宜取平卧位,并将下肢擡高,頭側位,以免大量嘔血時血液反流引起窒息,必要時吸氧、禁食。少量出血可适當進流食,對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理,記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量,保持靜脈通路,必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。
2.補充血容量
當血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時,應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快,但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快,否則可導緻肺水腫,最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。
3.止血措施
(1)藥物治療①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑,H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁,或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3~5日血止後皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血,可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注,也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配制,且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時,垂體後葉素是常用藥物,但作用時間短,主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素,對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應,但價格較貴。
(2)三腔氣囊管壓迫止血适用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳,可考慮使用。該方法即時止血效果明顯,但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果,并防止窒息、吸入性肺炎等并發症發生。
(3)内鏡直視下止血對于門脈高壓出血者,可采取①急診食管曲張靜脈套紮術;②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射後用H2受體拮抗劑或奧美拉唑,以減少硬化劑注射後因胃酸引起潰瘍與出血;對于非門脈高壓出血者,可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水;②采用APC電凝止血;③血管夾(钛夾)止血。
(4)血管介入技術對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血,經垂體後葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者,可采用經頸靜脈門體分流手術(TIPS)結合胃冠狀靜脈栓塞術。
(5)手術治療經上述處理後,大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易複發,更宜及早手術,如并發潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。