病因
RA的發病可能與遺傳、感染、性激素等有關。RA關節炎的病理主要有滑膜襯裡細胞增生、間質大量炎性細胞浸潤，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。
臨床表現
好發人群
女性好發，發病率為男性的2～3倍。可發生于任何年齡，高發年齡為40～60歲。
症狀體征
可伴有體重減輕、低熱及疲乏感等全身症狀。
（1）晨僵早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺，它是關節炎症的一種非特異表現，其持續時間與炎症的嚴重程度成正比。
（2）關節受累的表現①多關節受累呈對稱性多關節炎（常≥5個關節）。易受累的關節有手、足、腕、踝及颞颌關節等，其他還可有肘、肩、頸椎、髋、膝關節等。②關節畸形手的畸形有梭形腫脹、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕扣花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關節半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。③其他可有正中神經/胫後神經受壓引起的腕管∕跗管綜合征，膝關節腔積液擠入關節後側形成腘窩囊腫（Baker囊腫），頸椎受累（第2、3頸椎多見）可有頸部疼痛、頸部無力及難以保持其正常位置，寰樞關節半脫位，相應有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現。
（3）關節外表現①一般表現可有發熱、類風濕結節（屬于機化的肉芽腫，與高滴度RF、嚴重的關節破壞及RA活動有關，好發于肘部、關節鷹嘴突、骶部等關節隆突部及經常受壓處）、類風濕血管炎（主要累及小動脈的壞死性小動脈炎，可表現為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經病變等）及淋巴結腫大。②心髒受累可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結節、心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導障礙，慢性心内膜炎及心瓣膜纖維化等表現。③呼吸系統受累可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節性肺病等。④腎髒表現主要有原發性腎小球及腎小管間質性腎炎、腎髒澱粉樣變和繼發于藥物治療（金制劑、青黴胺及NSAIDs）的腎損害。⑤神經系統除周圍神經受壓的症狀外，還可誘發神經疾病、脊髓病、外周神經病、繼發于血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經系統病變。⑥貧血是RA最常見的關節外表現，屬于慢性疾病性貧血，常為輕至中度。⑦消化系統可因RA血管炎、并發症或藥物治療所緻。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所緻。還可有幹燥性結膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解。
（4）Felty綜合征1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少（及血小闆減少、紅細胞計數減少），常有嚴重的關節病變、高滴度的RF及ANA陽性，屬于一種嚴重型RA。
（5）緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）男性多見，常于55歲以後發病，呈急性發病，有對稱性腕關節、屈肌腱鞘及手小關節的炎症，手背可有凹陷性水腫。晨僵時間長（0.5～1天），但RF陰性，X線多沒有骨破壞。有56%的患者為HLA-B7陽性。治療上對單用NSAIDs藥物反應差，而小劑量糖皮質激素療效顯著。常于1年後自發緩解，預後好。
（6）成人Still病（AOSD）以高熱、關節炎、皮疹等的急性發作與緩解交替出現的一種少見的RA類型。因臨床表現類似于全身起病型幼年類風濕關節炎（Still病）而得名。部分患者經過數次發作轉變為典型的RA。
（7）老年發病的RA常>65歲起病，性别差異小，多呈急性發病，發展較快（部分以OA為最初表現，幾年後出現典型的RA表現）。以手足水腫、腕管和跗管綜合征及多肌痛為突出表現，晨僵明顯，60%～70%RF陽性，但滴度多較低。X線以骨質疏松為主，很少侵襲性改變。患者常因心血管、感染及腎功能受損等合并症而死亡。選用NSAIDs要慎重，可應用小劑量激素，對慢作用抗風濕藥（SAARD）反應較好。
檢查
實驗室檢查
（1）一般檢查血、尿常規、血沉、C-反應蛋白、生化（肝、腎功能）、免疫球蛋白、蛋白電泳、補體等。
（2）自身抗體RA患者自身抗體的檢出，是RA有别于其他炎性關節炎，如銀屑病關節炎、反應性關節炎和骨關節炎的标志之一。目前臨床常用的自身抗體包括類風濕因子（RF-IgM）、抗環狀瓜氨酸（CCP）抗體、類風濕因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ENA抗體等。此外，還包括抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構酶（GPI）抗體，抗P68抗體等。
（3）遺傳标記HLA-DR4及HLA-DR1亞型。
影像學檢查
（1）X線片關節X線片可見軟組織腫脹、骨質疏松及病情進展後的關節面囊性變、侵襲性骨破壞、關節面模糊、關節間隙狹窄、關節融合及脫位。X線分期：①Ⅰ期正常或骨質疏松；②Ⅱ期骨質疏松，有輕度關節面下骨質侵襲或破壞，關節間隙輕度狹窄；③Ⅲ期關節面下明顯的骨質侵襲和破壞，關節間隙明顯狹窄，關節半脫位畸形；④Ⅳ期上述改變合并有關節纖維性或骨性強直。胸部X線片可見肺間質病變、胸腔積液等。
（2）CT檢查胸部CT可進一步提示肺部病變，尤其高分辨CT對肺間質病變更敏感。
（3）MRI檢查手關節及腕關節的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變，對發現類風濕關節炎患者的早期關節破壞很有幫助。
（4）超聲關節超聲是簡易的無創性檢查，對于滑膜炎、關節積液以及關節破壞有鑒别意義。研究認為其與MRI有較好的一緻性。
特殊檢查
（1）關節穿刺術對于有關節腔積液的關節，關節液的檢查包括：關節液培養、類風濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體等，并做偏振光檢測鑒别痛風的尿酸鹽結晶。
（2）關節鏡及關節滑膜活檢對RA的診斷及鑒别診斷很有價值，對于單關節難治性的RA有輔助的治療作用。
診斷
RA的診斷标準、分期、功能及活動性的判斷：
RA的診斷标準
（1）美國風濕病學會1987年修訂的RA分類标準如下≥4條并排除其他關節炎可以确診RA。①晨僵至少1小時（≥6周）。②3個或3個以上的關節受累（≥6周）。③手關節（腕、MCP或PIP關節）受累（≥6周）。④對稱性關節炎（≥6周）。⑤有類風濕皮下結節。⑥X線片改變。⑦血清類風濕因子陽性。
（2）2010年ACR/EULAR關于RA新的分類标準
總得分6分以上可确診RA。
（3）2012年早期RA（ERA）分類診斷标準
2012年早期RA（ERA）分類診斷标準：
1）晨僵≥30分鐘；
2）大于3個關節區的關節炎；
3）手關節炎；
4）類風濕因子（RF）陽性；
5）抗CCP抗體陽性。
14個關節區包括：雙側肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關節；
≥3條可診斷RA。敏感性84.4%，特異性90.6%。
病情分期
①早期有滑膜炎，無軟骨破壞。②中期介于上、下間（有炎症、關節破壞、關節外表現）。③晚期已有關節結構破壞，無進行性滑膜炎。
關節功能分級
①Ⅰ級功能狀态完好，能完成平常任務無礙（能自由活動）。②Ⅱ級能從事正常活動，但有1個或多個關節活動受限或不适（中度受限）。③Ⅲ級隻能勝任一般職業性任務或自理生活中的一部分（顯著受限）。④Ⅳ級大部分或完全喪失活動能力，需要長期卧床或依賴輪椅，很少或不能生活自理（卧床或輪椅）。
RA病情評估
RA病情評估需結合臨床及輔助檢查，判斷類風濕關節炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性、晨僵持續的時間、關節疼痛和腫脹的程度、關節壓痛和腫脹的數目、關節功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反應蛋白和血小闆）等。
鑒别診斷
骨關節炎
多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髋及脊柱關節易受累，而掌指、腕及其他關節較少受累。病情通常随活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結節，膝關節可觸及摩擦感。不伴有皮下結節及血管炎等關節外表現。類風濕因子多為陰性，少數老年患者可有低滴度陽性。
銀屑病關節炎
銀屑病關節炎的多關節炎型和類風濕關節炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關節，早期多為非對稱性分布，血清類風濕因子等抗體為陰性。
強直性脊柱炎
本病以青年男性多發，以中軸關節如骶髂及脊柱關節受累為主，雖有外周關節病變，但多表現為下肢大關節，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉子、跟腱、脊肋關節等肌腱和韌帶附着點疼痛。關節外表現多為虹膜睫狀體炎、心髒傳導阻滞障礙及主動脈瓣閉鎖不全等。X線片可見骶髂關節侵襲、破壞或融合，患者類風濕因子陰性，并且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發病傾向。
系統性紅斑狼瘡
本病患者在病程早期可出現雙手或腕關節的關節炎表現，但患者常伴有發熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統表現，而關節炎較類風濕關節炎患者程度輕，不出現關節畸形。實驗室檢查可發現多種自身抗體。
反應性關節炎
本病起病急，發病前常有腸道或泌尿道感染史。以大關節（尤其下肢關節）非對稱性受累為主，一般無對稱性手指近端指間關節、腕關節等小關節受累。可伴有眼炎、尿道炎、龜頭炎及發熱等，HLA-B27可呈陽性而類風濕因子陰性，患者可出現非對稱性骶髂關節炎的X線改變。
治療方法
類風濕關節炎治療的主要目的在于減輕關節炎症反應，抑制病變發展及不可逆骨質破壞，盡可能保護關節和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目标。
治療原則包括患者教育、早期治療、聯合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。
患者教育
使患者正确認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫生配合治療。
一般治療
關節腫痛明顯者應強調休息及關節制動，而在關節腫痛緩解後應注意早期開始關節的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節症狀。
藥物治療
方案應個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。
（1）非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，是類風濕關節炎治療中最為常用的藥物，适用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。
（2）抗風濕藥（DMARDs）又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注；柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羟氯喹、來氟米特、環孢素、金諾芬、白芍總苷等。
（3）雲克即锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激發狀态的同位素，治療類風濕關節炎緩解症狀的起效快，不良反應較小。靜脈用藥，10天為一療程。
（4）糖皮質激素激素不作為治療類風濕關節炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴随類風濕血管炎包括多發性單神經炎、類風濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。②過渡治療在重症類風濕關節炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應首先減少或緩慢停用激素。③經正規慢作用抗風濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。④局部應用如關節腔内注射可有效緩解關節的炎症。總原則為短期小劑量（10mg/d以下）應用。
（5）生物制劑目前在類風濕關節炎的治療上，已經有幾種生物制劑被批準上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風濕關節炎的治療中發揮了重要作用。幾種生物制劑在類風濕關節炎中的應用：①Infliximab（英夫利昔單抗）也稱TNF-α嵌合性單克隆抗體，臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風濕關節炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強調早期應用的效果更好。用法靜點，3mg/kg，分别于0,2,6周注射一次，以後每8周靜注一次，通常使用3～6次為1個療程。需與MTX聯合應用，抑制抗抗體的産生。②Etanercept（依那西普）或人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白治療類風濕關節炎和AS療效肯定，耐受性好。目前國内有恩利及益塞普兩種商品劑型。③adalimumab（阿達木單抗）是針對TNF-的全人源化的單克隆抗體，推薦的治療劑量為40mg，每2周1次，皮下注射。④Tocilizumab（妥珠單抗），IL-6受體拮抗劑，主要用于中重度RA，對TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。⑤抗CD20單抗Rituximab（利妥昔單抗）治療類風濕關節炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環磷酰胺或甲氨蝶呤聯合用藥。
（6）植物藥目前，已有多種用于類風濕關節炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類風濕關節炎具有一定的療效，但作用機制需進一步研究。
免疫淨化
類風濕關節炎患者血中常有高滴度自身抗體、大量循環免疫複合物，高免疫球蛋白等，因此，除藥物治療外，可選用免疫淨化療法，可快速去除血漿中的免疫複合物和過高的免疫球蛋白、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多，還可采用單個核細胞清除療法，從而改善T，B細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能，降低血液黏滞度，以達到改善症狀的目的，同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫淨化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。應用此方法時需配合藥物治療。
功能鍛煉
必須強調，功能鍛煉是類風濕關節炎患者關節功能得以恢複及維持的重要方法。一般說來，在關節腫痛明顯的急性期，應适當限制關節活動。但是，一旦腫痛改善，應在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關節腫痛，但伴有可逆性關節活動受限者，應鼓勵其進行正規的功能鍛煉。在有條件的醫院，應在風濕病專科及康複專科醫師的指導下進行。
外科治療
經内科治療不能控制及嚴重關節功能障礙的類風濕關節炎患者，外科手術是有效的治療手段。外科治療的範圍從腕管綜合征的松解術、肌腱撕裂後修補術至滑膜切除及關節置換術。
預後
近十年來，随着慢作用抗風濕藥的早期聯合應用，對關節外病變的治療以及新療法的不斷出現，使類風濕關節炎的預後已有明顯改善。大多數類風濕關節炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全緩解。研究發現，根據類風濕關節炎發病第一年的臨床特點可大緻判斷其預後，某些臨床及實驗室指标對病情估計及指導用藥很有意義。
此外，患者的受教育程度也與預後有關。提示類風濕關節炎的嚴重程度及預後較差的因素包括：關節持續性腫脹、高滴度抗體、HLA-DR4/DR1陽性、伴發貧血、類風濕結節、血管炎、神經病變或其他關節外表現者。
類風濕關節炎在晚期、重症或長期卧床患者，因合并感染，消化道出血，心、肺或腎病變等可危機患者生命。
