先天性膽道閉鎖

先天性膽道閉鎖

膽管閉塞性疾病
先天性膽道閉鎖是新生兒一種膽管閉塞性疾病,僅見于嬰兒,多與肝内外膽道先天發育異常或肝内外膽道感染緻膽汁排洩障礙有關,病理性黃疸、陶土色大便、濃茶色尿是主要臨床表現,目前提倡8周前早期手術,手術治療的目的是重建、疏通或恢複膽道通暢,改善肝髒淤膽。手術治療及時半數患兒可生存5年,不進行手術治療,患兒一般在2年内死亡。[1]
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  • 常見病因:
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  • 中文名:先天性膽道閉鎖
  • 英文名:congenital biliary atresia
  • 就診科室:内科
  • 并發疾病:生長發育不良、肝功能受損、食管靜脈曲張
  • 臨床症狀:阻塞性黃疸、肝脾大、白陶土大便、濃茶樣尿
  • 好發人群:自身基因缺陷者、免疫功能低下者、亞洲女嬰、母親妊娠期糖尿病者
  • 常用檢查:B超、腹腔鏡探查輔助膽道造影、血液生化檢查

概述

先天性膽道閉鎖是一種肝内外膽管出現阻塞并可導緻淤膽性肝硬化而最終發生肝功能衰竭的疾患,是小兒外科領域中最重要的消化外科疾病之一,肝内膽管、肝管或膽總管可發生閉鎖或不發育,膽囊也可發生閉鎖或發育不良。先天性膽道閉鎖是肝膽先天性疾病中最常見畸形之一,我國較西方高,女多于男,約1.5:1。先天性膽道閉鎖的病因目前尚不清楚,臨床上分為可矯治型和不可矯治型。前者及時治療效果好,後者效果較差。

以往認為膽道閉鎖難以治療必将死于感染和肝功能衰竭,自Kasai首創的手術方法取得成功以來,療效獲得顯著提高7篇報道562例,存活206例。目前主要是争取早期診斷和早期手術可能獲得更多的存活機會。在日齡60天以内手術者,生存率可達75%;而90天以後接受外科治療者降至10%。

先天性膽道閉鎖就是肝内膽管、肝管或膽總管發生閉鎖或不發育,膽囊也可能會發生閉鎖或發育不良。臨床上一般認為與宮内病毒感染,肝内肝小管炎症繼發梗阻及先天性膽道發育畸形有關。

病因

先天性膽道閉鎖病因尚未明确,目前來講比較認可的學說有兩大類,具體如下:n

1、圍生期學說,所謂圍生期學說主要是指病毒感染,就是媽媽在懷寶寶的時候可能會受到某種病毒感染,引起胚胎發育異常,比較有代表性的病毒是巨細胞病毒、EB病毒、輪狀病毒,主要是消化道跟呼吸道方面的病毒感染。這些病毒感染有可能會影響在胚胎發育過程中的組織細胞,或者基因改變然,引起發病;n

2、胚胎學說,主要指在胚胎發育過程中受到某種程度損傷,引起膽道閉鎖。

分型

先天性膽道閉鎖有多種分型方法,目前常用的分型法是根據膽管閉鎖的病變範圍不同将其分為以下三型(圖):

肝内型

膽道閉鎖此型可為肝内大膽管、小膽管或全部膽管閉鎖,此型不易手術矯正。

肝外型

可發生在肝外膽管的任何部位,但肝内膽管正常,大多可經手術矯正。

又可分為3型,各型中再分為數個亞型分别如下。

1、Ⅰ型:膽總管閉鎖,2個亞型(圖1)。

Ⅰa型:膽總管下端閉鎖。

Ⅰb型鶒:膽總管高位閉鎖。

2、Ⅱ型火罐網:肝管閉鎖,3個亞型(圖2)。

Ⅱa型:膽囊至十二指腸間的膽管開放而肝管完全缺損或呈纖維條索狀。

Ⅱb型:肝外膽管完全閉鎖。

Ⅱc型:肝管閉鎖,膽總管缺如健康搜索。

3、Ⅲ型:肝門區膽管閉鎖,6個亞型(圖3)

Ⅲa型:肝管擴張型。

Ⅲb型:微細肝管型。

Ⅲc型:膽湖狀肝管型。

Ⅲd型:索狀肝管型。

Ⅲe型:塊狀結締組織肝管型。

Ⅲf型:肝管缺如型。

以往所謂的“不可吻合型”,其實在肝門區的膽管有各種表現有時可見到大約1mm管徑的膽管分支;有時膽管的纖維結締組織條索與肝門部結締組織團塊和肝内肝纖維索相連。組織學發現幾乎全部病例都有微細開放的膽管,這是做肝門腸吻合的解剖學基礎,為不可治療的患者帶來了生存的希望。

混合型

肝内外膽管全部閉鎖。

臨床表現

1、黃疸

進行性梗阻性黃疸是本病的突出表現,鞏膜黃染是最早的體征。出生時并無黃疸,黃疸可出現在出生1~2周或一個月内,亦有在生理性黃疸消退1~2周後又出現呈進行性加深。随着黃疸的加重,鞏膜和皮膚由金黃變為綠褐或暗綠色,糞便由正常黃便變淡以至白陶土色。但在晚期,糞便可由白陶土色轉為淡黃色,這是由于血液膽色素濃度過高,膽色素通過腸壁滲入腸腔,使糞便着色。尿色加深,猶如濃茶色,尿布染黃。皮膚有瘙癢和抓痕。

2、營養和發育不良

最初3個月病兒營養發育、身高、體重無明顯變化,其表現與黃疸深度不相符。3個月後一般情況逐漸惡化,出現食欲不振、發育減緩,營養不良,精神萎靡、貧血、反應遲鈍等。5~6月後因膽道梗阻,脂肪吸收障礙,脂溶性維生素缺乏、全身狀況進一步惡化。維生素A缺乏引起眼幹、指甲畸形、皮膚幹燥缺乏彈性;維生素D缺乏引起佝偻病、抽搐,維生素K缺乏、血清凝血酶減少,出現皮下淤血及鼻衄等。

3、肝脾腫大

出生時肝脾正常,随着病情的發展,肝脾進行性腫大,查體見腹部膨脹,肝髒腫大,表面光滑、質地堅硬、邊緣園鈍。晚期肝内淤膽,膽汁性肝硬化,可有脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水、食管靜脈曲張等門脈高壓症表現,肝功能衰竭常是本病死亡的直接原因。如不及時治療,一般生存期為1年左右。

并發症

起初病嬰吃奶正常精神尚好,以後則随肝硬化一系列症狀的出現而出現食欲差,及出血傾向維生素A、D、EK缺乏症狀、易感染、低血漿蛋白性水腫腹水等。未治的嬰兒,1周歲前或因食道靜脈曲張大出血死亡,或因肝昏迷或膿毒血症而夭折。

術後并發症常威脅生命最常見為術後膽管炎,發生率在50%,甚至高達100%其發病機理最可能是上行性感染,但敗血症很少見。在發作時肝組織培養亦很少得到細菌生長有些學者認為這是肝門吻合的結果,阻塞了肝門淋巴外流,緻使容易感染而發生肝内膽管炎不幸的是每次發作加重肝髒損害,因而加速膽汁性肝硬化的進程。術後第1年較易發生以後逐漸減少,每年4~5次至2~3次。應用氨基糖甙類抗生素10~14天可退熱,膽流恢複,常在第1年内預防性聯用抗生素和利膽藥另一重要并發症是吻合部位的纖維組織增生,結果膽汁停止,再次手術恢複膽汁流通的希望是25%此外,肝内纖維化繼續發展,結果是肝硬化有些病例進展為門脈高壓、脾機能亢進和食管靜脈曲張。

診斷

1.進行性黃疸加重糞色變陶土色,尿色加深至紅茶色;

2.腹脹肝大,腹水;

3.化驗可見結合膽紅素增高肝功能先為正常,以後轉氨酶逐漸增高;

4.B超示膽道閉鎖;

5.CT示膽道閉鎖;

診斷依據

1.進行性黃疸加重,糞色變陶土色,尿色加深至紅茶色;膽道閉鎖的新生兒出生時多數末發現異常,胎糞正常色澤,在生理黃疸期并無黃疸加劇表現,症狀在不知不覺中逐漸顯露,常在出生3~4周時,家長才發現嬰兒皮膚偏黃,色澤發暗,并日見加深,極期皮膚呈黃綠色或灰綠色,同時鞏膜發黃,淚液變黃,皮膚搔癢而煩躁;大便變淡,漸趨白色,如油灰樣,晚期大便又略帶黃色,大便外面黃,中間白,此乃腸壁膽紅素滲入之故;尿色如紅茶樣;體檢腹部膨隆,肝髒腫大、變硬,脾大、腹壁靜脈顯露等;

2.腹脹,肝大,腹水;

3.化驗可見結合膽紅素增高,肝功能先為正常,以後轉氨酶逐漸增高;

4.B超示膽道閉鎖;

5.CT示膽道閉鎖。

檢查

現有的實驗方法較多但特異性均差。膽道閉鎖時,血清總膽紅素增高一分鐘膽紅素的比例亦相應增高。堿性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價值。Υ-谷氨酰轉酶高峰值高于300IU/L呈持續性高水平或迅速增高狀态。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時水平越高,測定值>25IU/L紅細胞過氧化氫溶血試驗方法較為複雜,若溶血在80%以上者則屬陽性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml其他常規肝功能檢查的結果均無鑒别意義。

對于黃疸的發病過程糞便的色澤變化、腹部的理學檢查,應作追迹觀察進行綜合分析。目前認為下列檢查有一定的診斷價值。

(一)血清膽紅素的動态觀察。每周測定血清膽紅素如膽紅素量曲線随病程趨向下降,則可能是肝炎;若持續上升,提示為膽道閉鎖但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時,亦可表現為持續上升,此時則鑒别困難

(二)超聲顯象檢查。若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在,則支持肝炎如能看出肝内膽管的分布形态,則更能幫助診斷。

(三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排洩試驗。近年已取代131碘标記玫瑰紅排洩試驗有較高的肝細胞提取率(48%~56%),優于其他物品。可診斷由于結構異常所緻的膽道部分性梗阻如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄,發生完全梗阻時,則掃描不見腸道顯影可作為重症肝内膽汁郁積的鑒别。在膽道閉鎖早期時,肝細胞功能良好5分鐘顯現肝影,但以後未見膽道顯影,甚至24小時後亦未見腸道顯影當新生兒肝炎時,雖然肝細胞功能較差,但肝外膽道通暢因而腸道顯影。

(四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測定。脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白在膽道梗阻時升高。據研究所有膽道閉鎖病例均顯升高,且在日齡很小時已呈陽性新生兒肝炎病例早期呈陰性,但随日齡增長也可轉為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl,則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天共2~3周,比較用藥前後的指标,如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷若繼續上升則有膽道閉鎖可能。

(五)膽汁酸定量測定。最近應用于血紙片血清總膽汁酸定量法膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107~294μmol/L,一般認為達100μmol/L都屬郁膽,同年齡無黃疸對照組僅為5~33μmol/L平均為18μmol/L,故有診斷價值。尿内膽汁酸亦為早期篩選手段膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L,而對照組為1.60±0.16μmol/L,較正常兒大10倍。

(六)膽道造影檢查。ERCP已應用于早期鑒别診斷造影發現膽道閉鎖有以下情況:①僅胰管顯影;②有時可發現胰膽管合流異常,胰管與膽管均能顯影,但肝内膽管不顯影提示肝内型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象:①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影,但較細。

(七)肝穿刺病理組織學檢查。一般主張作肝穿刺活檢或經皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結構排列不整齊、肝細胞壞死巨細胞性變和門脈炎症。膽道閉鎖的主要表現為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區域周圍纖維化但有的标本亦可見到多核巨細胞。因此,肝活檢有時能發生診斷困難甚至錯誤,有10~15%病例不能憑此作出正确診斷。

總之在生後1個月時,一旦高度懷疑為膽道閉鎖,就應進行多種的鑒别診斷方法如臨床、實驗室、超聲放射和組織切片等,外科探查也應考慮。對病程已接近2個月而診斷依然不明者應作右上腹切口探查,通過最小的操作而獲得肝組織标本和膽道造影。如發現膽囊作穿刺得正常膽汁,提示近測膽管系統未閉塞,術中造影确定遠端膽管系統假如肝外膽管未閉寒,則作切取活檢或穿刺活檢,取自兩個肝葉以利診斷如遇小而萎陷的膽囊得白色膽汁時仍應試作膽道造影,因新生兒肝炎伴嚴重肝内膽汁郁積或肝内膽管缺如,均可見到癟縮的膽囊如造影顯示肝外膽管細小和發育不良,但是通暢,則作活檢後結束手術假如膽囊閉鎖或缺如,則解剖肝門區組織進行肝門、腸管吻合術。

治療

(一)外科治療1959年以來自Kasai施行肝門腸管吻合術應用于所謂"不可治型"病例,得到膽汁流出,從而獲得成功更新了治療手段。據報告60天以前手術者,膽汁引流成功達80~90%90天以後手術者降至20%。在2~3個月間手術成功者為40~50%,120天之後手術難有希望

手術要求有充分的顯露作橫切口,切斷肝三角韌帶,仔細解剖肝門區切除纖維三角要緊沿肝面而不損傷肝組織,兩側要求到達門靜脈分叉處。膽道重建的基本術

式仍為單RouxY式空腸吻合術亦可采用各種改良術式,各有特點,一般均作外瘘以便觀察膽流。術後應用廣譜抗生素、去氫膽酸和強的松龍利膽靜脈營養等支持療法。

(二)術後的内科治療。第1年要注意營養是很重要的一定要有足量的膽流,飲食處方含有中鍊甘油三酸脂,使脂肪吸收障礙減少到最低限度和利用最高的熱卡需要補充脂溶性維生素A、E和K。為了改善骨質密度每日給維生素D3,劑量0.2μg/kg,常規給預防性抗生素如氨苄青黴素、先鋒黴素、甲硝哒唑等利膽劑有苯巴比妥3~5mg/kg/24h或消膽胺2~4g/24h。門脈高壓症在最初幾年無特殊處理,食管靜脈曲張也許在4~5歲時自行消退出血時注射硬化劑。出現腹水則預後差,經限制鈉鹽和利尿劑等内科處理可望改善。

預防

膽道閉鎖不接受外科治療僅1%生存至4歲。但接受手術也要作出很大的決心,對嬰兒和家庭都具有深遠的影響。對于新生兒、乳兒的阻塞性黃疸疾患應進行早期篩選以期作出早期診斷。

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