原发性肝癌:原发于肝脏的上皮性肿瘤-中文百科频道

概述

原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性，全世界每年新发肝癌患者约六十多万，居恶性肿瘤的第五位，东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区，中国新发肝癌人数占全球人数一半以上。中国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多，丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。

疾病分类

原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在中国，该病的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性肝癌的90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型肝癌。

病因病理

本病病位在肝，与肝、脾、胃、肾等脏腑有关。病因有外感湿热疫毒之邪、情志不舒、饮食所伤、脾胃素虚等；这些病因导致肝脾损伤；或为热毒炽盛，熏蒸肝胆，胆汁外溢而成黄疽；或为气滞血瘀而成积聚；或为气血水停聚腹内而成鼓胀；久病及肾而成全身衰竭之虚劳。本病为本虚标实之证，本虚在肝、脾、胃、肾等脏腑；标实为热毒、气滞、血瘀、水停。

发病区域

原发性肝癌的发病率以东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高，而欧美、苏联、大洋洲等地较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南；沿海江苏省江湖注射器或岛屿又高于沿海其他地区。广泛扶缓、江苏启东、福建等高发区，肝癌年死亡率可高达40/10万以上。男妇性别之比在肝癌高发区中约3～4∶1，低发区则为1～2∶1。高发区发病以40～49岁年龄组最高，低发多见于老年。

临床表现

原发性肝癌的患者，主要以肝区的疼痛为首发的一个症状，一般疼痛多为持续性的钝痛、刺痛或者是胀痛，主要是由于肿瘤迅速的增长，使肝包膜张力增加所导致的，而且有一些患者还会出现右肩部的一个疼痛症状，另外还有一些患者会出现消化道的症状，一般主要是乏力，消瘦、食欲减退，腹胀等等。n

部分患者还伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期的时候还会出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿以及皮下出血等症状，还有少数的患者会出现低血糖症。

细胞分型

肝细胞型肝癌：在我国，原发性肝癌的主要类型是肝细胞肝癌，而且是原发性肝癌的高危因素，即有肝炎后肝硬化的病史。彩色多普勒检查下肝细胞癌常伴有肝硬化背景，肿瘤周围常可见晕征，肿瘤内部有时可见“结中结”现象。

胆管细胞型肝癌：胆管细胞癌仅占原发性肝癌的10%左右。具体表现为无痛性进行性加重的梗阻性黄疸;超声检查发现肝内实质性占位、胆管扩张及胆管内异常团状影像。彩色多普勒下胆管细胞癌常伴有肝内胆管结石及周围胆管扩张。

混合型肝癌：混合型肝癌是原发性肝癌中一种少见的类型，其临床特点仍不十分明了。混合型肝癌的起源仍不明确。在基因遗传学方面研究中，通过筛选原发性肝癌三种类型基因杂合性缺失发现混合型肝癌更接近于肝癌。

诊断要点

1、临床表现出现之前，故有赖于采用血清甲胎蛋白（AFP）并辅以超声显象进行普查，尤其是高危人群的定期随访，早期肝癌的检出率较高。不明原因肝区不适或疼痛，或原有肝病症状加重伴全身不适。

乏力、发热、胃纳减退、体重减轻者，均应纳入检查范围。

2、肝区疼痛、乏力消瘦、肝脏进行性肿大、压痛、质地坚硬和表面有结节隆起等体征，已属中晚期。中晚期还可有黄疽、发热、全身衰弱、脾肿大、腹水、恶病质等症出现；也可并发肝昏迷、上消化道出血。

3、实验室检查：血清AFP测定阳性；中晚期患者可有肝功能异常；肝昏迷患者血氨升高。

4、亚临床肝癌的诊断，主要靠血清AFP的检测辅以实时超声显像。中晚期肝癌的诊断一般不难，如有困难尚可借助肝B型超声波、肝CT、肝MRI、或CT导引下穿刺作细胞学或组织学检查等来明确诊断。

晚期症状

【肝硬化征象】伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。

【肝区疼痛】半数以上中晚期肝癌患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。癌结节破裂时，可突然引起剧痛，并有腹膜炎症状和体征。如出血量大，则引起晕厥和休克。

【黄疸】一般在肝癌晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

【肝肿大】约90%以上的肝癌患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。

【转移灶症状】如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征。骨胳或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。

辩证分型

1、肝气郁滞症状：胁肋胀痛，以右侧为甚，胸闷不舒，腹部胀满，嗳气频作，饮食减少。苔薄，脉弦。

证候分析：肝气失于条达，阻于胁肋，故有胁肋胀痛，以右侧为甚；气机不畅，可有胸闷不舒，腹部胀满；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气频作，饮食减少；苔薄、脉弦均为肝郁气滞之征。

2、脾胃虚弱症状：乏力眩晕，脘腹不适，纳谷减少，大便溏薄，面色萎黄。舌淡苔薄，脉濡。

证候分析：脾胃气虚，健运失司，升降失常，可有乏力眩晕，院腹不适，纳谷减少，大便溏薄；气血生化乏源，故面色萎黄；舌淡苔薄，脉濡是为脾胃虚弱之象。

3、湿热蕴结症状：胁痛胸闷，目黄身黄，口苦恶心，甚者呕吐，腹部胀大，腹壁青筋显露，大便干结，小便短赤。舌苔黄腻，脉弦滑。

证候分析：肝胆气滞，气机不畅，故胁痛胸闷；

湿热交蒸，胆汁外溢，可有目黄身黄；湿热熏蒸，胃浊上逆，可有口苦，恶心，呕吐；湿热互结，浊水停聚，故腹部胀大，腹壁青筋显露；湿热之邪阻于肠道，故大便于结；湿热下注膀胱，则小便短赤；舌苔黄腻、脉弦滑是为湿热蕴结之象。

4、热毒炽盛症状：高热汗出，口渴唇燥，腹胀胁痛，或身目俱黄，或鼻衄，齿衄，肌衄，甚则呕血、便血，大便秘结，小便短赤，皮肤紫斑。看红苔焦燥，脉洪数。

证候分析：热毒炽盛，则高热汗出，口渴唇燥；

病本在肝，热郁气壅，故腹胀胁痛；热毒迫使胆汁外溢，可见身国俱黄；热毒侵入营血，迫血妄行，可有鼻衄、齿衄、肌衄，甚则呕血、便血，皮肤紫斑；热毒阻于肠道，则大便秘结；热毒下注膀胱，则小便短少；舌红苔焦燥，脉洪数均为热毒炽盛之象。

5、瘀血停着症状：右胁疼痛如刺，痛处不移，肝脏肿大，按之疼痛，质地偏硬，表面凹凸不平，面色晦滞。舌质紫黯，苔薄白，脉细涩。

证候分析：肝郁日久，气滞血瘀，血瘀停着，则有右胁疼痛如刺；瘀血有形测有痛处不移，肝脏肿大，按之疼痛，质地偏硬，表面凹凸不平；面色晦滞。

6、肝肾阴亏症状：乏力消瘦，形容枯槁，肌肤干燥，肝肿大更明显，疼痛加剧，腹大胀满，腹壁青筋暴露，日哺潮热，口干舌燥，心烦不寐，面色灰黯，齿鼻衄血，甚则呕血、便血。舌质红绛少津，脉细数。

证候分析：肝肾血虚阴亏，故乏力消瘦，日晡潮热，口干舌燥，心烦不寐；气血虚弱，不能营养肌肤，则形容枯槁，肌肤干燥，面色灰黯；正虚邪实，气滞血瘀水停更甚，故肝肿大更明显，疼痛加剧，腹大胀满，腹壁青筋暴露；阴虚内热，迫血妄行，则有齿鼻、衄血，甚则呕血、便血；舌质红线少津、脉细数是为肝肾不足、阴虚内热之象。

治疗

一、外科手术

外科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法。近年来由于肝癌的早期诊断、定位诊断、肿瘤生物学及肝癌外科若干概念的更新进步，使肝癌外科治疗效果有了明显的提高。

主要包括以下几种：

①、术中肝动脉门静脉化疗并结扎；

②、置入式注药泵输注化疗；

③、术中置入式微波辐射治疗；

④、术中冷冻治疗；

⑤、术中电化学治疗；

⑥、三苯氧胺加肝脏灌注化疗；

⑦、肝癌的序贯治疗。

二、放射治疗

近年来随着放射物理学和放射生理学的研究进展，进展了放疗设备，采用钴60γ射线或电子直线加速器的X射线、高能射线等，对肝癌的照射方法和范围也有了改进，由原来的全肝照射－局部照射－全肝移动放照射－手术定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放疗效果有明显的提高，副作用则降低到最低水平。主要包括体外放射治疗和体内放射治疗。

三、化学药物治疗

95％的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，多数的肝癌患者还有赖于化学药物的治疗。以往对肝癌的化疗评价不高，尤其是全身给药疗效甚微，近年来改变了化疗的给药途径，行肝动脉化疗并栓塞，使肝癌的化疗效果有明显的提高。目前认为插管化疗优于全身联合化疗，联合化疗优于单药化疗。肝动脉插管化疗被认为是不宜手术治疗肝癌病人的最好疗法。

四、介入放射学治疗

80年代兴起并得到迅速发展的经皮腔超选择性肝动脉灌注化疗和栓塞的介入放射学技术发挥着至关重要的作用。，无论是早期局限性肝癌或是中晚期肝癌治疗，此介入放射学技术都是决定性的治疗方法，必不可少。

五、免疫治疗

中国曾先后试用过卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胚胎细胞、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸等，但均未获明显疗效。近年来应用较多的有干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等，单用或联合其他疗法可程度不同的提高肝癌的治疗效果。

六、无水酒精注射治疗

近年来，在B超引导下无水酒精注射治疗肝癌的临床报道很多。此种疗法在缩小病灶、控制和延缓肿瘤生长方面有较明显的效果，由于采用此疗法不需特殊条件，操作方法简便，并发症少，病人痛苦小，费用低，所以临床使用很普遍。

七、激光光动力学治疗

超声引导下进行肝癌局部激光照射并同时注入化疗药物取得了较好的效果。

八、超声引导下微波凝固治疗

此种疗法适用于小肝癌。

九、导向治疗

导向治疗是利用一种对肝癌有特殊亲和力的抗体或化合物作“载体”，或通过物理作用导向如磁，或通过肿瘤血管特异性导向如碘油，再与有杀伤肿瘤作用的“弹头”（放射性核素、化疗药物、毒蛋白、BRM等）制成交联物，以达到较多杀伤肿瘤而较少损害正常组织的目的。

十、质子治疗

质子放疗广泛应用在原发性肝癌的临床治疗。质子放疗与普通的X光的光子放疗不同，质子放疗主要有二大特点：一是可以有效的避免X光射线对癌部主要功能区的照射，并且在入射皮肤时几乎没有剂量的损失。二是质子射线具有布拉格峰，它可以精准的到达体内特定位置的肿瘤，在肿瘤部位实行大剂量爆破，能够有效的杀死癌细胞，肿瘤后方没有剂量，对后方的组织没有伤害。

发展过程

据国内一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌的观察，以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；自亚临床期亚出现临床症状（中期）；自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）；自晚期至死亡，其中间隔时间分别为10、8、4和2个至少为24个月。过去认为肝癌病程短，仅3～6个月，实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。