肛管癌:肛管及周圍腫瘤-中文百科頻道

發病原因

肛管癌真正病因尚未明了，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所緻，以往注意到長期慢性刺激如肛瘘、濕疣和免疫性疾患(如Crohn病)與肛管癌發生有關。近年來發現人乳頭狀病毒(HPV)與它有密切關系，特别是HPV-16，50%～80%的肛管癌細胞中有HPV-16。

性行為異常也是肛管癌的高危因素，男性同性戀患者47%有肛管濕疣史，其肛管癌發病危險系數是正常配偶的12.4倍。女性患者中30%有肛交史。免疫抑制如腎移植術後患者，肛管癌的發病率要比正常人群高100倍。肛管癌也存在基因表達異常，67%的肛管癌可見p53基因突變，71%的肛管癌有癌基因C-myc的表達，且分布異常。此外，也有人注意到吸煙也是肛管癌的重要誘因，有吸煙史的男、女性發病率分别是正常人的9.4倍和7.7倍。

發病機制

病理學

肛管是内、外胚層交接之處，所以腫瘤組織學來源較為複雜。大緻分為3大類：上皮細胞腫瘤(如鱗狀上皮癌、基底細胞癌、腺癌等)、非上皮細胞腫瘤(如肉瘤、淋巴瘤等)和惡性黑色素瘤。肛管癌以鱗狀細胞癌最多見，約占2/3以上。按細胞分化程度分高、中和低分化癌。少數為腺癌。至于肉瘤和淋巴瘤在肛管區少見。惡性黑色素瘤在肛管直腸腫瘤中不足1%。中山醫科大學腫瘤醫院統計肛管直腸腫瘤574例中，僅有4例黑色素瘤，占0.7%。但其惡性度極高，生長快，迅速轉移至區域淋巴結和其他髒器，預後甚差。

肛管癌擴散途徑主要是淋巴道轉移，而且主要是沿直腸上動脈向上方轉移至直腸旁淋巴結，彙成直腸上淋巴結，繼而轉移到腸系膜下動脈周圍。肛管癌亦可向側方淋巴轉移至髂内、髂總淋巴結。向下方轉移主要向前經過會陰及大腿内側部皮下組織到達腹股溝淺淋巴結，少數向後沿臀部外側經兩側髂嵴進入腹股溝淺淋巴結，最後均彙至腹股溝深淋巴結和髂外、髂總淋巴結。

可見，腹股溝淋巴結轉移常可成為第1站淋巴結轉移，與直腸癌有所不同。其次，肛管癌局部擴散可侵入肛門括約肌、陰道後壁、會陰、前列腺和膀胱，造成肛管陰道瘘或肛管膀胱瘘，所以在行腹會陰聯合直腸切除術治療肛管癌時，會陰部切除範圍應較直腸癌手術時廣泛。肛管癌第3條擴散途徑是經血道至肝、肺、骨、腹膜等。

分期

肛管癌臨床病理分期種類較多較雜，目前從國際抗癌協會(UICC)的TNM分類法(1997)應用最多。(1)分期标準：

T原發腫瘤

Tx原發腫瘤未能确定

T0無原發腫瘤

Tis原位癌

T1腫瘤最大徑≤2cm

T2腫瘤最大徑>2cm

T3腫瘤最大徑>5cm

T4腫瘤不論大小，但已經侵犯鄰近器官如陰道、尿道、膀胱(僅侵犯括約肌不屬于T4)

N區域淋巴結

Nx區域淋巴結未能确定

N0無區域淋巴結轉移

N1直腸周圍淋巴結轉移

N2單側髂内和(或)腹股溝淋巴結轉移

N3直腸周圍淋巴結和腹股溝淋巴結轉移，和(或)雙側髂内和(或)雙側腹股溝淋巴結轉移

M遠處轉移

Mx遠處轉移未能确定

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移

2)分期：見(表1)。

臨床表現

肛管癌早期症狀不明顯，進展期的臨床表現類似直腸下段癌，主要有下列方面：

1.大便習慣改變，排糞次數增加，常伴裡急後重或排便不盡感。

2.糞便性狀改變，糞條變細或變形，常帶有黏液或膿血。

3.肛門疼痛，肛門疼痛是肛管癌主要特征，初時肛門不适，逐漸加重以緻持續疼痛，便後更明顯。

4.肛門瘙癢伴分泌物，由于肛管癌分泌物刺激肛周皮膚，患者肛門瘙癢。分泌物伴腥臭味。

5.肛管内腫塊直腸指檢或用肛窺器檢查可見肛管内，潰瘍型腫塊或息肉樣、蕈狀腫塊，也有呈浸潤型腫塊伴肛管縮窄。

6.腹股溝淋巴腫大，肛管癌病者就診時常可及一側或雙側腹股溝，淋巴結腫大，多個，質韌實，或帶有疼痛。

根據病史、臨床表現，診斷主要依據組織病理學和肛窺器檢查結果。

病情檢查

組織病理學檢查，肛管癌多為鱗狀細胞癌，少數為腺癌或惡性黑色素瘤。

1.肛門指診齒線附近可觸及腫塊，指套染有腥臭分泌物。

2.肛窺器檢查可見肛管内腫塊呈息肉樣、蕈狀或有潰瘍和浸潤，肛管縮窄。

鑒别診斷

肛管癌的臨床表現易與肛瘘、息肉、肛裂、肛周膿腫、性病肉芽腫、肛管皮膚結核、肛周皮膚癌相混淆，應予鑒别。

1.直腸癌中下段直腸癌同樣以血便、大便習慣改變較頻、裡急後重等為主訴，有的腫瘤可侵犯齒狀線，造成臨床上難以區分直腸癌或肛管癌。但隻要注意到直腸癌肛門疼痛較少見或較韌，指檢或直腸時可以判定腫瘤中央位置在齒線上或下。另外，活檢直腸癌多數為腺癌。直腸腺癌較少有腹股溝淋巴結轉移，除非晚期，上行淋巴道堵塞才逆行至腹股溝淋巴結。一般直腸腺癌的預後較肛管癌為佳。

2.肛瘘臨床上多見，一般以肛旁膿腫開始，局部疼痛明顯，膿腫破潰後形成瘘，疼痛亦随之減輕。肛瘘多數在肛管後正中處，并與齒狀線相連，肛管黏膜完整。有時形成硬結或條索狀。指檢時擠壓可見瘘口流出膿性分泌物，往往在坐浴和抗感染後症狀好轉。肛瘘用探針檢查即可證實，如疑有癌變，則應活檢明确診斷。

3.肛周皮膚癌肛周皮膚癌常伴肛門不适、明顯瘙癢、肛門緣有小腫物并逐漸增大，生長緩慢、疼痛較輕，形成潰瘍後有腥臭分泌物，邊緣隆起外翻。活檢為分化較好的鱗狀細胞癌，角化多，惡性度低，不易發生轉移，放射治療效果良好。檢查時隻要細心觀察，可見腫瘤中心點是在肛門緣以下。盡管已發生潰瘍，腹股溝淋巴結轉移也不多。

4.惡性黑色素瘤該腫瘤在肛管處少見，典型的黑色素外觀似血栓性内痔，但觸診為硬性結節，偶有壓痛。表面有色素及潰瘍，診斷不難。值得注意的是，半數黑色素瘤可無色素而緻誤診。活檢可确診。

并發症況

肛管癌發展到晚期尚可出現許多侵襲性症狀，例如當淋巴結轉移并累及閉孔神經時可出現頑固性會陰部疼痛且放射至大腿内側;腫瘤侵犯括約肌可緻大便失禁;侵犯陰道形成肛管-陰道瘘，大便從陰道排出;侵襲前列腺時小便異常或血尿或尿閉;侵襲膀胱時可引起肛管-膀胱瘘;如已發生血道轉移，則可出現肝轉移、肺轉移、胃轉移等相應的症狀和體征

病情治療

(1)治療策略：治療目的是盡量在不采取破壞性手術時能夠達到一定的治愈率對于放療或放化療後的殘留病竈可采取補救性手術對于局部複發者也可以采取補救性手術治療

(2)原位肛管癌的治療：原位肛管癌的治療主要是局部手術切除部分病人也可采用局部激光治療

(3)局限性(T1～2N0)肛管癌的治療：對于直徑小于2cm的局限性肛管癌其治療目标是達到治愈而又不采用破壞性手術治療方式是手術切除或聯合放療這兩種治療的局部效果和生存率相似對于放射治療可采用外照射或近程治療局部治療效果良好且括約肌的完好率可達70%～100%3年生存率達70%～90%長期治療的并發症主要有肛門潰瘍出血壞死狹窄和肛瘘發生率為10%～30%有6%～12%的病人需行結腸造口術這些并發症主要與放射劑量較大有關因此放射治療的形式不應太單一化也應有一定的治療間隔

治療方法

肛管癌治療必須根據其病理類型、生長部位、侵犯的範圍、癌細胞的分化和惡性程度、有無淋巴轉移，采取不同治療方法。其中手術是綜合治療的一部分，且更着重放射治療和化學治療的聯合應用。以肛管鱗狀細胞癌為主論述治療方法。

手術治療

(1)經腹會陰聯合切除術(Miles術)：1974年以前，一般認為肛管癌的首選治療方式是經腹會陰聯合肛管、直腸切除術(Miles術)，并認為手術是惟一最有效的方法。由于肛管癌局部侵襲以及3個方向的淋巴轉移，所以手術範圍比直腸癌更甚，要求會陰切除應包括肛門周圍廣泛的皮膚(不少于3cm)、肛門内外括約肌、坐骨直腸窩的脂肪組織、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流區域，女性患者常需切除陰道後壁。

由于切除範圍廣泛，會陰部切口常需開放處理，難以Ⅰ期縫合。擴大的Miles術，包括擴大的腹盆腔淋巴結清掃、預防性腹股溝淋巴結清除、盆腔髒器部分或全部切除術，并未顯示提高生存率和降低複發率。反之，增加了手術并發症和死亡率。Beck彙總1960～1988年19組資料1129例經腹會陰聯合切除手術治療資料，術後5年生存率約為50%，手術死亡率為5.9%，局部複發率為28%，遠處複發率27%。

近年來放療、化療對肛管癌治療的效果獲得肯定，擴大的Miles術不再被作為首選治療方式，特别是早期肛管癌，手術治療作為輔助治療施行。但T3、T4期肛管癌仍應以Miles術為主，術前或術後加以放化療。

(2)腹股溝淋巴結清除術：肛管癌向下方的淋巴轉移第一站到達腹股溝淋巴結，轉移率為8.2%～40.5%。初診時，有1/3～1/2患者有腹股溝淋巴結腫大。肛管癌Miles術後1～2年内相當多患者出現腹股溝淋巴結轉移。因此，腹股溝淋巴結清除術被視為肛管癌手術治療不可缺少的方面。

近年認識已趨一緻。預防性腹股溝淋巴結清除術并不能提高5年生存率和降低複發率，Miles術後随訪中發現腹股溝淋巴結轉移時再行腹股溝淋巴結清除術亦可獲得滿意效果。所以強調肛管癌根治術後定期密切複查和随訪，術後1年内每月複查1次，1～2年内每2個月複查1次，若證實有淋巴結轉移，應及時作腹股溝淋巴結清除術。

若初診時臨床已發現腹股溝淋巴結腫大，但未肯定癌轉移，Miles術前術後抗感染治療是十分需要的，若抗感染治療淋巴結消失則不必考慮即時作淋巴結清除，應予密切随診;若抗感染治療後淋巴結無縮小，應考慮為淋巴結轉移，Miles術開始前作淋巴結活檢證實淋巴結轉移，也待Miles術後3～6周再行腹股溝淋巴結清除術。這種分期手術可以避免對病者一次性創傷過大，還可以減少因腹股溝切口接近結腸造口而引起腹股溝皮瓣壞死、感染的危險性。

此外，也有根據病人的具體情況，對腹股溝行預防性或姑息性放射治療。

至于腹股溝淋巴結切除術範圍可根據病情而定，一般包括腹股溝淺、深淋巴結以及髂外淋巴結，甚至清除至髂總淋巴結。在清掃過程中，常取股管處淋巴結(Cloquet淋巴結)作冰凍切片檢查，以決定是否進一步作髂淋巴結清除。

由于腹股溝淋巴結清除術後常發生淋巴瘘、皮瓣壞死、下肢感染水腫、會陰部腫脹，甚至出現下肢、外生殖器象皮腫以及腹股溝惡性潰瘍等嚴重并發症，嚴重影響患者的生活質量，所以對腹股溝淋巴清除術的選擇、施行的時機以及清除範圍都應有周詳的考慮。

(3)局部切除術：局部切除術可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原發瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉移迹象、病理證實細胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細胞癌，切除範圍至少應切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。這種局部切除可獲得治愈性效果，據1964～1985年七項資料彙總138例T1患者局部切除5年生存率71%，局部複發28%，遠處複發28%。姑息性局部切除是用于全身情況不能耐受經腹會陰聯合切除術的病人，以及放化療後有殘留病竈者，有時也用于局部複發的病人。姑息性局部切除術目的以切除肉眼所見的病竈為主，術後常需加用放化療。

放療和化療

肛管鱗癌的放射治療始于20世紀30年代，但由于設備、投照技術等原因，并發症嚴重，故未引起人們的重視。直到70年代，随着理論研究的深入，觀念的改變和放療設備以及投照技術的提高，使得放射治療再度受到重視，并逐漸取代傳統的手術治療的首選地位。Papilion是放療的倡導者，總結早期肛管癌不伴腹股溝淋巴結轉移者放射治療後5年生存率達75%～80%。

有學者主張加用化療可以增敏，減少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病竈。Nigro等(1974)報告放療加化療可獲得良好效果，放療後再切除的标本中沒有殘留癌細胞，證實了肛管癌對放射治療有較高敏感性。後來，他又2次統計1971～1983年間接受放療的104例肛管癌患者，62例放療後再活檢，僅1例有殘留癌細胞;24例治療後接受手術，其中22例未發現癌細胞殘留，這些結果為放射治療作為肛管癌首選治療方法提供了充分的依據。

據報道全世界已有近300例治療經驗。化療用氟尿嘧啶(5-Fu)和絲裂黴素(MMC)，同時用高能量射線照射肛管、會陰以及盆腔，甚至包括腹股溝區。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹瀉、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治療總計的5年生存率約為55%，T1和T2患者為75%，T3、T4患者為40%～70%，局部複發率從25%降至8%，有50%～80%的放療後複發患者仍可通過手術而獲得滿意效果。目前使用較多的2個方案：

(1)Nigro(1984)治療方案：放射總量30Gy/3周，同時化療，5-FU1000mg/m2，24h持續靜脈滴注，第1～4天和第28～31天;絲裂黴素(MMC)15mg/m2，第1天靜脈注射。治療後6周原發腫瘤部位活檢，若無癌殘留則不需手術;若有癌殘留則行根治性切除。此法治療104例，97例無癌殘留，僅7例腫瘤未完全消失，但已縮小。104例中99例有輕度口腔炎、腹瀉和脫發，15例中度白細胞減少，5例有嚴重反應需住院處理。

(2)英國癌症研究聯合協會(UKCCCR)方案：用直線加速器照射會陰部，總量45Gy/5周，照射範圍包括腹股溝區，休息6周後再用外照射，增強劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進行組織間照射，總量25Gy。放療開始和結束時用化療(氟尿嘧啶+絲裂黴素)。

中藥治療

中藥從根本上控制病情，幫助身體恢複，減輕西醫治療毒副作用。

綜合治療

正如上述單純腹會陰聯合切除術5年生存率約50%，術後有相當高的複發率，而且要作永久性人工肛門，病人身心均受到極大創傷;單純放射治療，根據1980～1989年9個資料640例肛管癌，治療後5年生存率為68%，而局部複發率為26%，遠處轉移率為17%，但是T3、T4病者治療效果較差，而且放療後尚有部分病人原發瘤有殘留，未達到治愈;單純化療尚未見系列報告，目前還隻是用于不适宜手術或放療者。

可見，單純手術或放療或化療均未能達到理想效果。現在臨床上多主張應用放療+化療+手術綜合治療肛管癌。Nigro的方案已反映此觀點，放化療後活檢發現仍有腫瘤殘留，則應及時施行手術治療。早期病人可以作局部切除加術後放化療;T3、T4病人則可以手術為主，術前或術後加放化療;不宜手術者則隻行放化療。至于生物治療，目前還是處于探索階段，最好在通過手術、放化療大量消滅癌細胞後再應用生物治療，通常采用的是凍幹卡介苗(BCG)、胸腺素(thymosin)、幹擾素(IFN)、阿地白介素(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF)等。

病情預後

影響肛管癌預後的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達70%～100%，而T3、T4者隻有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術後複發率高達60%以上。區域淋巴結轉移更是預後的不良因素，特别是腹股溝淋巴結與原發瘤同時發現，預後不良。遠處轉移顯示癌瘤已進入晚期，多見于肝、肺、骨骼、大腦等。

腫瘤的分化程度與預後有關，分化好的無區域淋巴結轉移者，5年生存率達75%;分化差又有區域淋巴結轉移者僅為24%。組織學類型與預後亦明顯相關，肛管癌大多是鱗狀細胞癌，預後比腺癌、黑色素瘤好，後者術後多在1.5年内死亡，Brady(1995)彙總1980～1990年6個資料，共計231例肛管直腸黑色素瘤，術後平均生存12～18.6月。肛管黑色素瘤對放化療均敏感，應首先行Miles術，Brady報告71例肛管直腸黑色素瘤經腹會陰切除術後5年生存率為27%。

綜合治療比單一治療者預後好，國外聯合放化療為主的綜合治療後病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術治療僅45%～70%，綜合治療局部複發率比單純手術治療低20%左右。