病因介绍
梗阻因素
结石、胆道寄生虫、炎症粘连等都可引起胆道梗阻使胆汁淤滞。高浓度的胆汁酸可引起胆管系统细胞损害,加重黏膜炎症水肿。胆胰共同通道梗阻,胰液逆流入胆道,被激活的胰酶也会使胆道发生严重病变。
细菌感染
致病菌多为革兰阴性杆菌,可由各种途径侵入胆道,如肠道上行感染、全身或局部感染后经血行引起胆道感染和邻近器官的炎症扩散等。
其他因素
一些严重创伤、烧伤、休克和大手术后患者,胆囊收缩功能降低,胆道系统局部血运障碍,导致胆道感染。
症状表现
胆道感染可单纯存在,但多与胆石症同时存在,互为因果。胆石症可引起胆道梗阻,胆汁淤滞,细菌繁殖,导致胆道感染。胆石症在静止期可无明显症状及体征,或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻食物等症状;当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时,可出现右上腹绞痛、发热、黄疸等症状。重症感染可并发胆囊坏疽穿孔、胆道出血、肝脓肿、中毒性休克等。
检查项目
体格检查
右上腹胆囊区域可有压痛,炎症波及浆膜时,可有腹肌紧张及反跳痛,墨菲征(Murphy征)阳性。有些患者可触及肿大的胆囊并有触痛。
血常规检查
白细胞计数增多及中性粒细胞百分比明显升高。
B超检查
可显示胆囊增大,囊壁增厚,大部分患者还可见到胆囊结石影像。
血气分析
可能出现代谢性酸中毒。
腹腔穿刺
有助于本病的诊断。
诊断鉴别
诊断
根据典型的临床表现,结合实验室影像学检查,诊断一般无困难。
鉴别
应注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔,以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。慢性胆囊炎需与消化性溃疡、胃炎等鉴别。
急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断:结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者,当其体温持续在39C以上,脉搏>120次/分,白细胞>20×10E9/L,血小板降低时,即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
预防
- 注意加强营养,进食注意高糖、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食。采取非手术治疗时应注意病情变化,若体温超过39度以上,上腹绞痛应告知医护人员处理,服中药时注意观察粪便中有无结石排出。急症病人应接受禁食及静脉输液,并随时注意腹痛的部位、性质、有无寒战、高热、休克等。配合术前皮肤准备、配血等。有瘙痒时,注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素K1。积极治疗胆道系统疾病,少吃高脂肪高胆固醇的食品。
治疗方式
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。
非手术疗法
包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡,全身支持疗法;选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。使用维生素K、解痉止痛等对症处理。因老年人发病率较高,应注意及时发现和处理心、肺。肾等器官的并存病,维护重要脏器的功能。非手术疗法既可作为治疗,也可作为术前准备。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化,以便随时调整治疗方案。大多数病人经非手术疗法治疗,病情能够控制,待以后行择期手术。
手术治疗
1.急诊手术时机的选择:
①发病在48~72小时内者。
②经非手术治疗无效且病情恶化者。
③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人,特别是年老体弱的高危病人,应争取在病人情况处于最佳时行手术。
2.手术方法的选择:
手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许,应行胆囊切除术,以根除病变。对于病情较轻者,可在严密观察下旅行积极的非手术治疗,一旦病情恶化,及时改行手术治疗;但对高危病人,或局部炎症水肿、粘连重,解剖关系不清者,特别是在急症情况下,应选用胆囊造口术作为减压引流,3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。
慢性胆囊炎
对伴有胆石者均应行胆囊切除术。对未伴结石、症状较轻,影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者,手术治疗应慎重,特别是年轻女性病人,可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗,包括限制脂类饮食,服用消炎利胆药、胆盐等中西医结合治疗。
急性梗阻性化脓性胆管炎
原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。临床经验证实,不少危重病人手术中,当切开胆总管排出大量脓性胆汁后,随着胆管内压降低,病人情况短期内即有好转,血压脉搏渐趋平衡。说明只有解除胆管梗阻,才能控制胆道感染,制止病情进展。
非手术治疗
既是治疗手段,又可作为术前准备。主要包括:
①联合使用足量有效的广谱抗生素。
②纠正水、电解质紊乱。
③恢复血容量,改善和保证组织器官的良好灌注和氧供:包括纠正休克,使用肾上腺皮质流毒、维生素,必要时使用血管活性药物;改善通气功能,纠正低氧血症等,以改善和维持各主要脏器功能。非手术时间一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者,经过短期积极治疗后,如病情好转,则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者,应紧急手术治疗。对于仍有休克者,也应在边抗休克的同时进行手术治疗。
④对症治疗:包括降温、支持治疗、吸氧等。
手术治疗
首要目的在于抢救病人生命,手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅,因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症,应注意发现和同时处理。胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流,一般不宜采用。
非手术方法胆管减压引流
常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术(ENAD)。如经PTCD或ENAD治疗,病情无改善,应及时改行手术治疗。
并发症
导致急性重症胆管炎病人死亡的主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭等病情的严重发展。
病变开始时胆囊管梗阻,胆囊肿大,压力升高,粘膜充血水肿,渗出增加,称为急性单纯性胆囊炎。若此时梗阻未解除或炎症未控制,病变波及胆囊壁全层,出现囊壁增厚,血管扩张,甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物,成为急性化脓性胆囊炎。
如胆囊梗阻仍未解除,胆囊内压力继续升高,胆囊壁张力增高,血管受压导致障碍,引起胆囊缺血坏疽,则成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔,穿孔多发生在胆囊底部及颈部。
如反复发作,胆囊壁纤维组织增生,疤痕化、胆囊粘膜消失,呈慢性胆囊炎改变,甚至萎缩。
疾病护理
有瘙痒时,注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素K1,积极治疗胆道系统疾病,少吃高脂肪高胆固醇的食品。
饮食保健
可静脉补给各种营养素;当能进食时,应禁食脂肪和刺激性食物,短期可食用含高碳水化合物的流质饮食。随病情逐渐缓解可给予低脂半流质或低脂少渣软饭。每日应少食多餐,仍须限制肉及含脂肪多的食物。