兒童過敏性咳嗽:呼吸道疾病-中文百科頻道

基本内容

流行病學

兒童過敏性咳嗽是一種遺傳性的慢性非特異性氣道炎症性疾病，盡管在兒童過敏性咳嗽發病機制的認識和治療措施方面已有很大進展，但兒童過敏性咳嗽的發病率、嚴重度和治療費用仍在增加。在臨床治療中采用吸入糖皮質激素和或β2受體激動劑能夠控制大多數兒童過敏性咳嗽患者的症狀和提高患者的生命質量，但對一部分患者仍然無效，即使對糖皮質激素有效的患者也難以完全控制或治愈，而且用藥周期長，不利于兒童生理健康，尤其是對激素依賴型或激素抵抗型哮喘患者。對于這類患者，應考慮給予更新的綜合治療策略如非藥物康敏元抗過敏益生菌免疫療法。益生菌抗過敏的功效正在研究中。2013年7月27号召開的《北京協和醫院2013第七屆過敏性疾病國際高峰論壇》，來自台灣成功大學醫學院小兒免疫科主任王志堯教授會上發表《益生菌（Lactobacillusgasseri格氏乳杆菌）與食物過敏、小兒異位性皮炎的研究》。抗過敏益生菌調整過敏體質功效已廣泛用于兒童過敏性咳嗽的非藥物抗過敏免疫調節和小兒過敏性哮喘的預防領域。

由于兒童過敏性咳嗽的特點是隻咳不喘，而且容易合并打噴嚏流鼻涕等症狀，很容易誤認為是感冒來治療，嚴重影響過敏性咳嗽的早期治療導緻發展成過敏性哮喘發生。

發病機理

目前對兒童咳嗽變異性哮喘的發病機理，大多數學者認為與典型的哮喘病的機制是一緻的，是一種氣道變應性炎症。僅僅是病程進展程度不同或氣道炎症的嚴重程度不一而已。

一、輕微的氣道炎症

兒童咳嗽變異性哮喘和典型哮喘病都存在着氣道變應性炎症和氣道高反應性，發病原因和發病機制是非常相似的，隻是嚴重程度不一或病程進展階段不同。誘發氣道炎症的環境變應性和非變應性刺激物的質和量并不盡一緻，加上機體由于遺傳素質存在着較大的個體差異，從而導緻了不同的機體對不同的環境刺激而産生不完全相同的反應。由于不同機體的各種病理變化程度不同，因此各個不同機體或者同一機體在不同時間、場合均會産生不同的臨床表現。如果患兒發生顯着氣道炎症，可刺激支氣管平滑肌痙攣，則表現為喘息；當哮喘病的氣道炎症比較輕微或表淺時，則可不引起支氣管平滑肌痙攣或輕微支氣管痙攣，此時如果以支氣管粘膜腫脹為主，臨床上可以表現以胸悶為主，如果僅僅刺激氣道粘膜表面，則臨床上可僅僅表現為刺激性幹咳。因此輕微的氣道炎症可能是咳嗽變異性哮喘的最重要的發病機制。

二、神經-受體機制

咳嗽是氣道粘膜清除外界物質或粘液、分泌物的自身保護機制。咳嗽受體包括兩大類：Aδ纖維，屬快調節延伸受體，主要集中在隆突，受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發生反應；C纖維，其末梢位于咽部、支氣管樹和肺泡，主要對化學性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介質（如緩激肽）等發生反應，同時也受某些機械力的刺激，C纖維所含神經肽類物質（如P物質）的釋放又可以增強Aδ纖維的活化。感受器受到刺激後，通過迷走神經傳入髓質咳嗽中樞，進而通過傳出神經，使膈肌、肋間肌、咽産生相應的咳嗽動作。Simosson等發現引起咳嗽的反射弧與支氣管收縮的反射弧之間，具有類似的組成，均由上皮粘膜下的感受器、傳入神經、髓質中樞、傳出神經與作用肌組成，氣道反應性增高和咳嗽次數的增加均是由同一感受器受刺激所緻。

在哮喘發病過程中，氣道平滑肌痙攣或某些緻病因子可刺激氣道上皮下的咳嗽反射感受器或咳嗽受體，通過迷走神經通路直接引起咳嗽，或者通過引起局部支氣管收縮間接引起咳嗽反射。Mc Fadden指出咳嗽變異性哮喘主要是大氣道狹窄，由于大氣道咳嗽受體極豐富，故表現以咳嗽為主，而典型支氣管哮喘因炎症既作用于大氣道，又作用于周圍氣道，從而除産生咳嗽外，尚出現喘息及呼吸困難。哮喘患兒由于存在持續的氣道炎症，支氣管上皮表面受損，使上皮細胞間緊密結合位點下的迷走神經末梢感受器暴露并易被激惹，其興奮阈值低于正常人，對于各種刺激的敏感性增高，故可引起頑固性的咳嗽。Koh等通過對典型哮喘患兒分别進行不同濃度的乙酰膽堿支氣管激發試驗，指出咳嗽變異性哮喘患兒的喘息阈值高于典型哮喘組，可能是其咳而不喘的原因之一。

症狀與體征

小兒過敏性咳嗽的臨床症狀：

過敏性咳嗽也稱為過敏性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘。該病多發生于某次感冒後，所以非常容易誤診為支氣管炎或慢性支氣管炎而用抗生素治療。過敏性咳嗽的臨床特征如下：

1.超過四周的無原因的慢性咳嗽，咳嗽多呈陣發性刺激性幹咳，或有少量白色泡沫樣痰；孩子咳嗽嚴重時會出現惡心或嘔吐。

2.在吸入冷空氣、煙霧或油漆、敵敵畏、等化學氣味或接觸床塵、塵螨等過敏原可加重；在劇烈運動後或大笑後會加重；

3.發作時常與環境或時間有關聯，如具有早晚加重或夜間加重，在家中加重，室外緩解等特點；

4.不伴發熱，可伴有咽喉癢。

5.咳嗽緩解後如常人，聽診、拍片或CT檢查均無明顯異常。

6.應用多種抗生素無效。

7.40%的患者可合并打噴嚏、流鼻涕或鼻塞等過敏性鼻炎症狀，孩子還表現為搓鼻子、揉眼睛，國外許多醫生稱其為過敏性鼻-支氣管炎。

體征與實驗室檢查

由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一症狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反複發作的咳嗽應該想到該病的可能。由于約50%-80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發展為典型哮喘病，約10-33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發展為典型哮喘，許多作者将咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅表現，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點：

（一）發病人群：兒童發病率較高，已發現60%以上的兒童幹咳與咳嗽變異性哮喘有關。在成人中，咳嗽變異性哮喘發病年齡較典型哮喘為高，約有13％患兒年齡大于50歲，中年女性較多見。

（二）臨床表現：咳嗽可能是兒童的唯一症狀，主要為長期頑固性幹咳，常常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染後誘發，部分患兒沒有任何誘因。多在夜間或淩晨加劇。有的患兒發作有一定的季節性，以春秋為多。患兒就診時多已經采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎沒有療效，而應用糖皮質激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。

（三）過敏病史：患兒本身可有較明确的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患兒可追溯到有家族過敏史。

（四）體征：雖然其也可以有支氣管痙攣，但多發生在末梢的細小支氣管或短暫性痙攣，因此體檢時聽不到或很少聽到哮鳴音。

（五）實驗室檢查：

1．氣道反應性增高，多為輕-中度增高。試驗過程可誘發類似發病時的刺激性咳嗽。

2．.肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間。

3．皮膚過敏原試驗可以陽性。

4．血清IgE水平增高。

5．部分患兒支氣管擴張試驗可呈陽性，當出現陽性反應時，提示氣道存在一定的痙攣和梗阻狀态。

6．外周血嗜酸細胞計數增高，血清ECP水平增高。

診斷與鑒别診斷

一、診斷

目前尚無統一的診斷标準，根據筆者的臨床經驗，認為以下幾條可作為診斷咳嗽變異性哮喘的參考标準：

（一）咳嗽反複發作持續1個月以上，以幹咳為主；常在夜間和(或)清晨發作或運動後加重，或在孩子哭鬧後加重；

（二）咳嗽多與接觸刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原或運動過度有關；

（三）可有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病病史或家族史，過敏原檢查呈陽性反應或IgE水平增高；

（四）氣道反應性增高；

（五）抗生素或對症治療2周以上無效，而對抗過敏治療或支氣管擴張劑有效；

（六）排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。

二、輔助診斷措施

在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大于兩周）的患兒時，應當考慮到咳嗽變異性哮喘的可能，在詳細詢問病史、認真體檢、總結臨床特點的基礎上，結合以下方法可以确診：

（一）若患兒就診時測定的FEV1或PEFR低于正常值的70％，可令其吸入支氣管擴張劑，如2％舒喘靈200μg，15分鐘後複測上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15％，可确診本病。

（二）如果患兒就診時FEV1及PEFR≥70％正常預計值，可謹慎地進行支氣管激發試驗具體做法及診斷.

（三）連續三天測定24小時内PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20％，可确診本病。

雖然肺功能指标的測定是早期發現這類哮喘的有效手段，但有人研究發現晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關。

（四）診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒，可以試用支氣管擴張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯着，可改用吸入糖皮質激素或口服強的松（30～40mg/日），多數咳嗽變異性哮喘可在一周内症狀明顯緩解，少數患兒需治療兩周才見效。

三、鑒别診斷

由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性症狀，臨床上進行确診時必須詳細詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT、氣道反應性測定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其它疾病。

許多疾病伴有咳嗽症狀，需要與咳嗽變異性哮喘鑒别的疾病包括肺炎、毛細支氣管炎、上呼吸道感染、反複呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTI)、兒童哮喘、胃食道返流誘發的咳嗽、後鼻孔滴漏綜合症（PNDS）、支氣管内膜結核等誘發的咳嗽等，這些疾病是慢性咳嗽常見病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細排除這些疾病。

治療

雖然咳嗽變異性哮喘通常沒有生命危險，但由于咳嗽變異性哮喘可以發展為典型的過敏性哮喘，且本病可以嚴重影響兒童的睡眠、休息和學習，因此應及早診斷并積極進行治療。

一旦确診為咳嗽變異性哮喘，應停止應用抗生素或抗病毒藥物，同時應注意避免過敏原的接觸。特别是對小兒咳嗽變異性哮喘實施哮喘病初級預防，旨在促進和加強Th1的細胞反應。

1.咳嗽變異性哮喘治療原則和典型哮喘一樣，主要以消除下呼吸道的過敏性炎症為主，包括脫敏治療、抗變态反應藥物、以及吸入糖皮質激素進行抗炎治療，具體治療方案如抗變态反應藥物可采用左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大細胞穩定劑如Nedocromil、色甘酸鈉等也可以收到良好的效果，但往往需要持續應用2月以上。吸入糖皮質激素的劑量可參考輕度持續性哮喘的治療方案。通常需要連續吸入5-7天，在氣道炎症控制後，咳嗽症狀可逐漸減輕或消失。吸入糖皮質激素的時間應至少持續3個月，以免複發。如果咳嗽較重，必要時可配合應用支氣管擴張劑如吸入或口服β2受體興奮劑或/和口服茶堿類藥物，可以暫時緩解咳嗽症狀。對于停藥後又反複發作的患兒應及時查清過敏原，采取有效的預防手段，必要時給予變應原疫苗治療。

2.免疫介入療法治療。“軍科哮喘病免疫介入療法”通過“微創穴位介入術”使“免疫細胞生物線”介入與患者發病相關的經絡穴位，作用直接，形成對病變部位的長效刺激，自體産生應激效應，疏通經絡、活血化瘀、促進氣血運行，激活自身免疫系統，提高免疫力，阻斷肺部疾病的發展，恢複氣管和肺部功能，而且是終身放在穴位，終身起到治療作用。同時使用獨創的“穴位中藥磁貼”，促進藥物的吸收。從而在短期内即可達到清除病毒和修複受損組織和粘膜的目的。這樣才能收到既治标又治本的雙重功效，這也是目前治療氣管炎哮喘的最新和最有效的方法，擺脫了用激素和擴張支氣管藥物治療的方法。同時在阻止和逆轉早期呼吸道系統疾病方面具有獨特的優勢。

3.脫敏治療

脫敏療法desensitization又稱為特異性免疫治療（specific immunotherapy）或減敏療法（hyposensitization）。1997年WHO根據多年來對特異性免疫治療機制的了解和臨床療效，提出了新的術語即特異性變态反應疫苗治療（specific allergy vaccination ,SAV）。SAV是在臨床上确定過敏性疾病患者的變應原後，将該變應原制成變應原提取液并配制成各種不同濃度的制劑，經反複注射或通過其它給藥途徑與患者反複接觸，劑量由小到大，濃度由低到高，從而提高患者對該種變應原的耐受性，當再次接觸此種變應原時，不再産生過敏現象或過敏現象得以減輕。

注射脫敏治療

過敏原注射脫敏治療是指用過敏原提取物進行皮内注射。脫敏注射從小劑量開始，逐漸增加劑量，以增加對過敏原的耐受性。注射脫敏治療一般至少需要2～3年，長期的注射會帶來一定痛苦。

舌下含服脫敏治療

舌下含服脫敏治療是将誘發過敏的物質(如塵螨活性蛋白)制成不同濃度的脫敏液，用患者能适應的小劑量每日給藥(将脫敏滴劑滴于舌下，使其慢慢吸收，1～3分鐘後咽下)，逐漸增大劑量，達到維持水平後持續足夠時間，以提高病人的耐受力。

舌下脫敏，舌下脫敏治療是利用過敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜産生耐受性，從而減輕或控制過敏症狀，到達脫敏治療的目的。不足之處隻針對塵螨過敏有效。

脫敏貼治療

現代醫學認為大部分過敏性疾病是上呼吸道黏膜對吸入粉塵、蟲卵、屋塵及冷空氣等過敏原産生的I型變态反應。

納米脫敏治療，改變給藥途徑，通過皮膚滲透進入體内。穴位貼劑脫敏貼在包載的多種過敏原幹粉中，并加入Tio2（二氧化钛）納米微晶并配以遠紅外墊圈。Tio2（二氧化钛）納米微晶在光和遠紅外線的催化下，能有效分解過敏原幹粉中的有機物，産生遊離小分子抗原；同時，Tio2（二氧化钛）納米微晶在光催化下又能分解發皮膚角質層蛋白，使上皮組織間隙增大，有利于促進小分子抗原連續不斷并最大程度滲透皮膚進入人體。機體在這些抗原的長期連續刺激下逐漸産生免疫耐受，對再接觸過敏原不産生反應，達到機體完全脫敏的目的。

并發症

1、呼吸道和肺部感染

變異性哮喘多數是因為呼吸道病菌感染而引發的。因此呼吸道系統的免疫功能受到阻礙，從而極易引發呼吸道和肺部病毒感染。一旦出現感染症狀，可依據病菌和藥敏選擇适當抗生素進行合理治療。

2、猝死

猝死是咳嗽變異性哮喘最嚴重的急性并發症，猝死常常無明顯先前症兆，一旦突發往往來不及搶救而導緻死亡。

3、氣胸和縱隔氣腫

深圳遠東婦兒科醫院兒科專家指出，由于咳嗽變異性哮喘急性發作時氣體會滞留于肺泡内，讓肺泡含有大量氣體，肺泡内壓升高，變異性哮喘引發的肺氣腫會導緻肺泡破裂，形成自發性氣胸。肺泡破裂會導緻氣體進入皮下組織從而引起縱膈氣腫，會有生命危險。

4、水電解質和酸堿失衡

由于咳嗽變異性哮喘急性發作時缺氧、攝食不足、脫水等，影響心、肝、腎和呼吸功能，常常并發水電解質和酸堿失調。這些都是影響治療和反複發作的重要因素。

5、多髒器功能不全和多髒器衰竭

咳嗽變異性哮喘急性發作是由于嚴重缺氧、感染、酸堿失調、呼吸道出血和藥物的毒副作用，從而并發多髒器功能不全甚至功能衰竭。

6、呼吸衰竭

變異性哮喘急性發作時由于呼吸不暢、感染、治療和用藥不當、并發氣胸、肺部脹痛和肺水腫等，都是并發呼吸衰竭的常見誘因。呼吸衰竭，由于缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，讓咳嗽變異性哮喘的治療就更加困難。

預防

1.在季節交替、氣溫驟變時，注意防寒保暖，避免着涼、感冒；

2.避免食用會引起過敏症狀的食物，如海産品、冷飲等；家裡不要養寵物和養花，不要鋪地毯，避免接觸花粉、塵螨、油煙、油漆等；

3.不要讓孩子抱着長絨毛玩具入睡；在浴室和地下室，應使用除濕機和空氣過濾器，并定期更換濾網；

4.被褥要常晾曬。

兒童過敏性咳嗽的治療方法：抗敏專家提醒廣大家長，在孩子得了兒童過敏性咳嗽時，應避免濫用忼苼傃及激.素，由醫生進行規範化治療，以免使過敏性咳嗽轉變為支氣管哮喘或引起其他不良反應。醫學認為主要與“風”、“痰”有關，急性期采用祛風化痰的中藥來疏風、清肺、化痰止咳，緩解期則用補肺健脾方法去除“宿根”，常能取得不錯的效果。家長們應避免給寶寶濫用感冒藥或忼苼傃及激.素。

危害

過敏咳嗽危害

正是由于過敏咳嗽的反複發作與難以治愈性，咳嗽很容易引起其它的病變，可把氣管病變擴散到鄰近的小支氣管，合并整個呼吸道感染，使病情加重，出現黏稠痰液、鼻涕、哮喘、鼻炎等合并症狀。另外，持久劇烈的咳嗽還嚴重影響到日常的休息，影響人的情緒，尤其還易消耗體力，并可引起肺泡壁彈性組織的破壞，誘發肺氣腫等慢性呼吸道疾病，感染的病菌倘若不及時清除，還會引起不同程度的腎損害。因此，過敏咳嗽的控制重在預防，待到變嚴重了再進行治療，難度就大多了。

在防治過敏咳嗽的問題上，普遍患者反映，用大量的抗生素來消除呼吸道感染，最初可能還較好，用多了還很容易産生耐藥性，其治療效果也并不明顯，而用支氣管擴張劑治療可使咳嗽發作緩解，這一點也是診斷過敏性咳嗽所需的基本條件。在臨床上，咳嗽變異性哮喘常常被誤診為支氣管炎、反複呼吸道感染，有些很典型的病例，由于診斷不清，一直按細菌感染用抗生素治療，并因為治療不滿意，抗生素應用不斷升級，影響到了患者的身心健康及給家庭帶來經濟負擔。所以，尋找安全徹底的根治過敏性咳嗽的治療方法，成為衆多患者的迫切需求！

傳統治療的弊端

在防治過敏咳嗽的問題上，普遍患者反映，用大量的抗生素來消除呼吸道感染，最初可能還較好，用多了還很容易産生耐藥性，其治療效果也并不明顯，而用支氣管擴張劑治療可使咳嗽發作緩解，這一點也是診斷過敏性咳嗽所需的基本條件。在臨床上，咳嗽變異性哮喘常常被誤診為支氣管炎、反複呼吸道感染，有些很典型的病例，由于診斷不清，一直按細菌感染用抗生素治療，并因為治療不滿意，抗生素應用不斷升級，影響到了患者的身心健康及給家庭帶來經濟負擔。所以，尋找安全徹底的根治過敏咳嗽的治療方法，成為衆多患者的迫切需求！