原發性肝癌:原發于肝髒的上皮性腫瘤-中文百科頻道

概述

原發性肝癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，嚴重威脅人民群衆的生命及健康。男性發病率高于女性，全世界每年新發肝癌患者約六十多萬，居惡性腫瘤的第五位，東亞及環太平洋地區是肝癌高發地區，中國新發肝癌人數占全球人數一半以上。中國發病率高的原因在于我國乙肝患病人數多，丙型肝炎的發病率近年亦有明顯的上升趨勢，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎後肝硬化的基礎上産生。

疾病分類

原發性肝癌按病理學分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。在中國，該病的主要類型是肝細胞肝癌，占原發性肝癌的90%以上。按腫瘤的形态可分為結節型、巨塊型和彌漫型肝癌。

病因病理

本病病位在肝，與肝、脾、胃、腎等髒腑有關。病因有外感濕熱疫毒之邪、情志不舒、飲食所傷、脾胃素虛等；這些病因導緻肝脾損傷；或為熱毒熾盛，熏蒸肝膽，膽汁外溢而成黃疽；或為氣滞血瘀而成積聚；或為氣血水停聚腹内而成鼓脹；久病及腎而成全身衰竭之虛勞。本病為本虛标實之證，本虛在肝、脾、胃、腎等髒腑；标實為熱毒、氣滞、血瘀、水停。

發病區域

原發性肝癌的發病率以東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區為高，而歐美、蘇聯、大洋洲等地較低。國内沿海高于内地，東南和東北高于西北、華北和西南；沿海江蘇省江湖注射器或島嶼又高于沿海其他地區。廣泛扶緩、江蘇啟東、福建等高發區，肝癌年死亡率可高達40/10萬以上。男婦性别之比在肝癌高發區中約3～4∶1，低發區則為1～2∶1。高發區發病以40～49歲年齡組最高，低發多見于老年。

臨床表現

原發性肝癌的患者，主要以肝區的疼痛為首發的一個症狀，一般疼痛多為持續性的鈍痛、刺痛或者是脹痛，主要是由于腫瘤迅速的增長，使肝包膜張力增加所導緻的，而且有一些患者還會出現右肩部的一個疼痛症狀，另外還有一些患者會出現消化道的症狀，一般主要是乏力，消瘦、食欲減退，腹脹等等。n

部分患者還伴有惡心、嘔吐、發熱、腹瀉等症狀，晚期的時候還會出現貧血、黃疸、腹水、下肢水腫以及皮下出血等症狀，還有少數的患者會出現低血糖症。

細胞分型

肝細胞型肝癌：在我國，原發性肝癌的主要類型是肝細胞肝癌，而且是原發性肝癌的高危因素，即有肝炎後肝硬化的病史。彩色多普勒檢查下肝細胞癌常伴有肝硬化背景，腫瘤周圍常可見暈征，腫瘤内部有時可見“結中結”現象。

膽管細胞型肝癌：膽管細胞癌僅占原發性肝癌的10%左右。具體表現為無痛性進行性加重的梗阻性黃疸;超聲檢查發現肝内實質性占位、膽管擴張及膽管内異常團狀影像。彩色多普勒下膽管細胞癌常伴有肝内膽管結石及周圍膽管擴張。

混合型肝癌：混合型肝癌是原發性肝癌中一種少見的類型，其臨床特點仍不十分明了。混合型肝癌的起源仍不明确。在基因遺傳學方面研究中，通過篩選原發性肝癌三種類型基因雜合性缺失發現混合型肝癌更接近于肝癌。

診斷要點

1、臨床表現出現之前，故有賴于采用血清甲胎蛋白（AFP）并輔以超聲顯象進行普查，尤其是高危人群的定期随訪，早期肝癌的檢出率較高。不明原因肝區不适或疼痛，或原有肝病症狀加重伴全身不适。

乏力、發熱、胃納減退、體重減輕者，均應納入檢查範圍。

2、肝區疼痛、乏力消瘦、肝髒進行性腫大、壓痛、質地堅硬和表面有結節隆起等體征，已屬中晚期。中晚期還可有黃疽、發熱、全身衰弱、脾腫大、腹水、惡病質等症出現；也可并發肝昏迷、上消化道出血。

3、實驗室檢查：血清AFP測定陽性；中晚期患者可有肝功能異常；肝昏迷患者血氨升高。

4、亞臨床肝癌的診斷，主要靠血清AFP的檢測輔以實時超聲顯像。中晚期肝癌的診斷一般不難，如有困難尚可借助肝B型超聲波、肝CT、肝MRI、或CT導引下穿刺作細胞學或組織學檢查等來明确診斷。

晚期症狀

【肝硬化征象】伴有肝硬化門靜脈高壓的肝癌患者可有脾腫大、腹水、靜脈側支循環形成等表現。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔内破潰而引起，偶因腹膜轉移癌所緻。

【肝區疼痛】半數以上中晚期肝癌患者有肝區疼痛，痛處相當于腫瘤的位置，多呈持續性脹痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩。癌結節破裂時，可突然引起劇痛，并有腹膜炎症狀和體征。如出血量大，則引起暈厥和休克。

【黃疸】一般在肝癌晚期出現，可因肝細胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所緻。

【肝腫大】約90%以上的肝癌患者肝髒腫大，且呈進行性腫大，質地堅硬，表現凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現局部隆起或飽滿。如癌腫位于膈面，則主要表現為膈擡高而肝下緣可不腫大。

【轉移竈症狀】如發生肺、骨、胸腔等處轉移，可産生相應症狀。胸腔轉移以右側多見，可有胸腔積液征。骨胳或脊柱轉移，可有局部壓痛或神經受壓症狀，顱内轉移癌可有神經定位體征。

辯證分型

1、肝氣郁滞症狀：脅肋脹痛，以右側為甚，胸悶不舒，腹部脹滿，嗳氣頻作，飲食減少。苔薄，脈弦。

證候分析：肝氣失于條達，阻于脅肋，故有脅肋脹痛，以右側為甚；氣機不暢，可有胸悶不舒，腹部脹滿；肝氣犯胃，胃失和降，故嗳氣頻作，飲食減少；苔薄、脈弦均為肝郁氣滞之征。

2、脾胃虛弱症狀：乏力眩暈，脘腹不适，納谷減少，大便溏薄，面色萎黃。舌淡苔薄，脈濡。

證候分析：脾胃氣虛，健運失司，升降失常，可有乏力眩暈，院腹不适，納谷減少，大便溏薄；氣血生化乏源，故面色萎黃；舌淡苔薄，脈濡是為脾胃虛弱之象。

3、濕熱蘊結症狀：脅痛胸悶，目黃身黃，口苦惡心，甚者嘔吐，腹部脹大，腹壁青筋顯露，大便幹結，小便短赤。舌苔黃膩，脈弦滑。

證候分析：肝膽氣滞，氣機不暢，故脅痛胸悶；

濕熱交蒸，膽汁外溢，可有目黃身黃；濕熱熏蒸，胃濁上逆，可有口苦，惡心，嘔吐；濕熱互結，濁水停聚，故腹部脹大，腹壁青筋顯露；濕熱之邪阻于腸道，故大便于結；濕熱下注膀胱，則小便短赤；舌苔黃膩、脈弦滑是為濕熱蘊結之象。

4、熱毒熾盛症狀：高熱汗出，口渴唇燥，腹脹脅痛，或身目俱黃，或鼻衄，齒衄，肌衄，甚則嘔血、便血，大便秘結，小便短赤，皮膚紫斑。看紅苔焦燥，脈洪數。

證候分析：熱毒熾盛，則高熱汗出，口渴唇燥；

病本在肝，熱郁氣壅，故腹脹脅痛；熱毒迫使膽汁外溢，可見身國俱黃；熱毒侵入營血，迫血妄行，可有鼻衄、齒衄、肌衄，甚則嘔血、便血，皮膚紫斑；熱毒阻于腸道，則大便秘結；熱毒下注膀胱，則小便短少；舌紅苔焦燥，脈洪數均為熱毒熾盛之象。

5、瘀血停着症狀：右脅疼痛如刺，痛處不移，肝髒腫大，按之疼痛，質地偏硬，表面凹凸不平，面色晦滞。舌質紫黯，苔薄白，脈細澀。

證候分析：肝郁日久，氣滞血瘀，血瘀停着，則有右脅疼痛如刺；瘀血有形測有痛處不移，肝髒腫大，按之疼痛，質地偏硬，表面凹凸不平；面色晦滞。

6、肝腎陰虧症狀：乏力消瘦，形容枯槁，肌膚幹燥，肝腫大更明顯，疼痛加劇，腹大脹滿，腹壁青筋暴露，日哺潮熱，口幹舌燥，心煩不寐，面色灰黯，齒鼻衄血，甚則嘔血、便血。舌質紅绛少津，脈細數。

證候分析：肝腎血虛陰虧，故乏力消瘦，日晡潮熱，口幹舌燥，心煩不寐；氣血虛弱，不能營養肌膚，則形容枯槁，肌膚幹燥，面色灰黯；正虛邪實，氣滞血瘀水停更甚，故肝腫大更明顯，疼痛加劇，腹大脹滿，腹壁青筋暴露；陰虛内熱，迫血妄行，則有齒鼻、衄血，甚則嘔血、便血；舌質紅線少津、脈細數是為肝腎不足、陰虛内熱之象。

治療

一、外科手術

外科手術治療仍是目前治療肝癌的首選方法。近年來由于肝癌的早期診斷、定位診斷、腫瘤生物學及肝癌外科若幹概念的更新進步，使肝癌外科治療效果有了明顯的提高。

主要包括以下幾種：

①、術中肝動脈門靜脈化療并結紮；

②、置入式注藥泵輸注化療；

③、術中置入式微波輻射治療；

④、術中冷凍治療；

⑤、術中電化學治療；

⑥、三苯氧胺加肝髒灌注化療；

⑦、肝癌的序貫治療。

二、放射治療

近年來随着放射物理學和放射生理學的研究進展，進展了放療設備，采用钴60γ射線或電子直線加速器的X射線、高能射線等，對肝癌的照射方法和範圍也有了改進，由原來的全肝照射－局部照射－全肝移動放照射－手術定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放療效果有明顯的提高，副作用則降低到最低水平。主要包括體外放射治療和體内放射治療。

三、化學藥物治療

95％的肝癌病人在診斷時已失去手術機會，多數的肝癌患者還有賴于化學藥物的治療。以往對肝癌的化療評價不高，尤其是全身給藥療效甚微，近年來改變了化療的給藥途徑，行肝動脈化療并栓塞，使肝癌的化療效果有明顯的提高。目前認為插管化療優于全身聯合化療，聯合化療優于單藥化療。肝動脈插管化療被認為是不宜手術治療肝癌病人的最好療法。

四、介入放射學治療

80年代興起并得到迅速發展的經皮腔超選擇性肝動脈灌注化療和栓塞的介入放射學技術發揮着至關重要的作用。，無論是早期局限性肝癌或是中晚期肝癌治療，此介入放射學技術都是決定性的治療方法，必不可少。

五、免疫治療

中國曾先後試用過卡介苗、小棒狀杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胚胎細胞、胸腺素、轉移因子、免疫核糖核酸等，但均未獲明顯療效。近年來應用較多的有幹擾素、白細胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的殺傷細胞等，單用或聯合其他療法可程度不同的提高肝癌的治療效果。

六、無水酒精注射治療

近年來，在B超引導下無水酒精注射治療肝癌的臨床報道很多。此種療法在縮小病竈、控制和延緩腫瘤生長方面有較明顯的效果，由于采用此療法不需特殊條件，操作方法簡便，并發症少，病人痛苦小，費用低，所以臨床使用很普遍。

七、激光光動力學治療

超聲引導下進行肝癌局部激光照射并同時注入化療藥物取得了較好的效果。

八、超聲引導下微波凝固治療

此種療法适用于小肝癌。

九、導向治療

導向治療是利用一種對肝癌有特殊親和力的抗體或化合物作“載體”，或通過物理作用導向如磁，或通過腫瘤血管特異性導向如碘油，再與有殺傷腫瘤作用的“彈頭”（放射性核素、化療藥物、毒蛋白、BRM等）制成交聯物，以達到較多殺傷腫瘤而較少損害正常組織的目的。

十、質子治療

質子放療廣泛應用在原發性肝癌的臨床治療。質子放療與普通的X光的光子放療不同，質子放療主要有二大特點：一是可以有效的避免X光射線對癌部主要功能區的照射，并且在入射皮膚時幾乎沒有劑量的損失。二是質子射線具有布拉格峰，它可以精準的到達體内特定位置的腫瘤，在腫瘤部位實行大劑量爆破，能夠有效的殺死癌細胞，腫瘤後方沒有劑量，對後方的組織沒有傷害。

發展過程

據國内一組經病理證實而未經手術切除的亞臨床肝癌的觀察，以出現低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診斷确立；自亞臨床期亞出現臨床症狀（中期）；自有臨床症狀至黃疸、腹水或遠處轉移或惡液質（晚期）；自晚期至死亡，其中間隔時間分别為10、8、4和2個至少為24個月。過去認為肝癌病程短，僅3～6個月，實際上這僅反映了相當于晚期的肝癌病程。