脾髒生理
脾髒位置
人體的脾髒位于腹腔左上方，與第9-11肋相對，長軸與第10肋一緻。脾可分為光滑隆凸的膈面、和凹陷的髒面兩面。髒面前上方與胃底相連，後下方與左腎和左腎上腺相連。神經、血管自髒面中央的脾門處出入脾髒。脾髒除與胰腺連接處和脾門處外，均被腹膜包裹。腹膜鄒襞形成的韌帶對脾起了支持和保護的作用。
脾髒在活體時為暗紅色，上緣較銳，有2-3個切痕，而下緣則相對鈍厚。脾質脆而軟，受暴擊後易破碎。成人的脾髒重約150-200克。正常情況下，脾無法被觸及，腫大的脾則容易被觸到。
脾髒功能
脾的組織中有許多稱為“血窦”的結構，平時一部分血液滞留在血窦中，當人體失血時，血窦收縮，将這部分血液釋放到外周以補充血容量。血窦的壁上附着大量巨噬細胞，可以吞噬衰老的紅細胞、病原體和異物。
脾髒
脾髒是機體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細胞和巨噬細胞，是機體細胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機制發揮抗腫瘤作用. 脾髒切除導緻細胞免疫和體液免疫功能的紊亂，影響腫瘤的發生和發展。
脾的腫大對于白血病、血吸蟲病和黑熱病等多種疾病的診斷有參考價值。
促吞噬素(Tuftsin) Tuftsin是美國Tufts大學教授Najjara于1970年首次發現的一種四肽物質，當前已知脾髒是體内Tuftsin的唯一來源。Tuftsin作為一個參與免疫調節的體液因子，具有顯著的抗腫瘤作用，通過激活多核白細胞、單核細胞、巨噬細胞，提高他們的吞噬、遊離及産生細胞毒的功能，增強機體細胞免疫功能.除此之外，脾髒還産生其他多種免疫因子，促進吞噬作用，清除體内外抗原，這是切脾後兇險感染綜合征(OPSI)的原因所在，也是保脾手術的理論依據.
脾髒(2張)
B淋巴細胞約占脾内淋巴細胞總數的55%，在腫瘤抗原刺激下轉化為漿細胞，繼而分泌特異性抗腫瘤的免疫球蛋白IgG，且具有抗原提呈能力.研究發現，脾髒切除後，機體免疫球蛋白含量異常且血清IgM水平明顯下降，從而影響腫瘤的發生、發展.
T淋巴細胞脾髒擁有全身循環T淋巴細胞的25%，直接參與細胞免疫，并對外周血中T細胞亞群的分布有重要調節作用.脾髒對T淋巴細胞免疫的調節作用是腫瘤免疫的一個重要環節.脾髒切除後，外周血T淋巴細胞亞群發生改變，輔助性T淋巴細胞的(Th)數量減少，抑制性T淋巴細胞(Ts)數量相對增高，導緻腫瘤免疫抑制.
巨噬細胞脾髒中大量的巨噬細胞具有強大的吞噬抗原顆粒的作用，還可作為抗原提呈細胞(APC)，調節和增強免疫應答.除自身能釋放腫瘤壞死因子(TNF)、 IFN、IL-1等活性物質直接參于抗腫瘤作用外，還能調節細胞毒素T淋巴細胞(CTL)、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)細胞的抗腫瘤作用，具有廣泛的免疫感應及效應功能.
樹突狀細胞(DC)、自然殺傷(NK)細胞和LAK DC具有比巨噬細胞更強的抗原提呈能力，作為APC參于細胞免疫和體液免疫。LAK細胞對自體或異體的腫瘤細胞均有很強的殺傷作用，能非特異性地殺傷多種對NK細胞、CTL不敏感的腫瘤細胞，在抗腫瘤中也發揮着重要作用。
脾髒是外周免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。它生在腹腔左上方，質地比較脆，容易外傷。一般來講，脾髒有三大功能：
首先它是人體的“血庫”，當人體休息、安靜時，它貯存血液，當處于運動、失血、缺氧等應激狀态時，它又将血液排送到血循環中，以增加血容量；
其次，脾髒猶如一台“過濾器”，當血液中出現病菌、抗原、異物、原蟲時，脾髒中的巨噬細胞、淋巴細胞就會将其吃掉；
此外，脾髒還可以制造免疫球蛋白、補體等免疫物質，發揮免疫作用。脾是血循環中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細胞，特别是紅細胞和血小闆。因此，脾功能亢進時可能會引起紅細胞及血小闆的減少。脾髒還有産生淋巴細胞的功能。
切除影響
脾切除術後患者免疫功能低下，并終身增加對嚴重感染的易感性，易發生急性暴發性感染(OPSI)、敗血病和腦膜炎。嬰幼兒脾切除術後更易發生感染性并發症。脾切除後要注意加強防止感染，包括保暖、飲食衛生、個人衛生、适當鍛煉等等。脾髒不是唯一的免疫器官，術後通過一段時間的調整，機體免疫能得到一定恢複，它的部分免疫功能會被其它免疫器官替代，當然，完全恢複如常人不太可能。
脾切除術
适應症
1.脾外傷 左上腹或左手肋部穿透性損傷及閉合性損傷引起的脾破裂或包膜下破裂，自發性脾破裂，以及手術中損傷等，均可引起緻命的大出血，須立即行脾切除術止血，挽救生命。 2.遊走脾（異位脾） 由于脾蒂過長，脾可過度活動而成遊走脾。甚至出現脾蒂扭轉，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉與否，均應行脾切除術。 3.脾局部感染 脾膿腫常發生在膿毒血症後，如膿腫局限在脾内，可行脾切除術，如膿腫周圍炎症已波及脾髒四周，則僅能作引流術。局限性脾結核，也可行脾切除術。 4.腫瘤 原發性腫瘤比較少見，但不論良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）均應行脾切除術。轉移性腫瘤較多見，大多數已廣泛轉移不适宜手術。 5.囊腫 上皮性、内皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫（如脾包囊蟲病），均易繼發感染、出血、破裂，應予切除。 6.胃體部癌、胃底贲門癌、胰體部、尾部癌、結腸脾曲部癌行根治切除術時，無論有無脾的轉移，為清除脾動脈周圍或脾門部淋巴結，均應行脾切除術。特别是腫瘤與脾有粘連時，更應一并切除脾髒。 7.肝内型門靜脈高壓症合并脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓症，如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘘及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應行脾切除術。 8.其他脾功能亢進性疾病 ①原發性血小闆減少性紫癜，适于年輕病人，首次發作，經藥物治療半年不愈；慢性反複發作者；急性型，藥物治療後不能控制出血（兒童宜在1～2周内手術）和早期妊娠的病人（4～5個月内手術）。②先天性溶血性貧血，适于藥物（激素）治療後1個月内不見效者；長期用藥發生嚴重副作用，無法繼續用藥者。術前應行放射性51鉻肝脾區測定，表明脾為紅細胞主要破壞場所者則手術；如肝為紅細胞主要破壞場所時，則不宜手術。③原發性脾性中性白細胞減少症。④原發性全血球減少症。⑤再生障礙性貧血，适于藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者（周圍血内網織紅細胞檢查多次為零者不宜手術）。⑥後天性溶血性貧血（選擇性病例）。
術前準備
1.緊急手術 當脾破裂時須緊急手術時，應在術前準備的同時防治失血性休克，使手術在最短的時間内施行。嚴重脾破裂的病人，由于大量内出血，多伴有失血性休克，需大量快速輸血，必要時可行動脈加壓輸血，并充足備血。同時應注意其他髒器的多發性損傷，并給予處理。術前應作胃腸減壓，以免胃膨脹，妨礙顯露。還應給予足量的抗生素，以預防感染。當術前準備基本完成，手術器械備齊後，就應在抗休克治療下，盡早手術止血，不應等待休克糾正。
2.擇期手術 除破裂之外的慢性脾髒疾病均應行擇期手術。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護肝功能，糾正凝血功能不全，進行必要的化驗檢查（包括血紅蛋白測定、紅細胞計數、白細胞總數和分類、血小闆計數、血管脆性試驗、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等）。術前應作胃腸減壓，對于食管靜脈曲張的病人，應選擇軟質胃管，下管前應服少量液體石蠟，要特别留意，以防大出血。術前還應适量備血，作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。
手術步驟
1.體位 平卧位，左腰部墊高。
2.切口 脾髒腫大不顯著時，常采用左上腹正中旁切口或經腹直肌切口，操作方便，并可向上延長，充分顯露常有粘連的脾上極。當脾較大或估計粘連較重時，可采用左上腹l形切口或在上述切口的基礎上補充作橫切口，以更好的顯露脾髒。亦有的作左肋下斜切口或上腹橫切口。
3.檢查 擇期手術進入腹腔後，需檢查的項目有：①肝：大部分脾切除是用以治療門靜脈高壓症的，故應常規檢查肝。如肝已萎縮，屬晚期病變，就應盡量減少手術操作，減輕病人的負擔。必要時切取肝活組織，作病理切片檢查。②脾：主要了解脾髒的大小和周圍（尤其是與膈肌）粘連的情況，有助于防止分離粘連時出血。此外尚需了解副脾的位置和數目。③腹部其他情況：如腹水的多少，膽道及胰腺有無病變等。④測定門靜脈壓力。
4.結紮脾動脈 對于脾髒較大者，應結紮脾動脈，使脾縮小，便于操作，減少血液的丢失，使脾内大量的血液流入循環血内，成為最好的自體輸血。操作時，先切開胃結腸韌帶和胃脾韌帶[圖1 ⑴ ⑵]，一一結紮韌帶中的血管，進入小網膜腔，顯露出胰體、尾部。在胰上緣觸到搏動的脾動脈，并在胰體、尾交界處選一脾動脈隆起部分，切開後腹膜，用直角鉗仔細分離出脾動脈，并繞以粗絲線結紮[圖1 ⑶]。結紮脾動脈時須紮兩道（兩道相距0.5cm左右），結紮不要過緊，以能閉合管腔為度，以免撕裂動脈壁；但也不能太松，以免起不到阻斷血流的作用[圖1 ⑷]。此外，還要注意盡量避免損傷其下方平行的脾靜脈。
5.分離脾髒 當脾動脈血流阻斷後，将脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上，一般不必再注射腎上腺素等藥物。先将脾向上推開，結紮、剪斷附着在脾下極的脾結腸韌帶[圖1 ⑸]。再将脾拉向内側，剪開、結紮脾腎韌帶[圖1 ⑹]。此時脾已大部分離，即可用右手伸入脾上極的後方，抓住脾髒向下内方柔緩牽拉旋轉，将其輕輕托出；另一隻手可協助托绌上極[圖1 ⑺]。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離，如粘連帶較粗時，應用止血鉗鉗夾、切斷并結紮，即可将脾托出[圖1 ⑻]。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時，最好在直視下進行，否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管，招緻出血。
6.切除脾髒 将脾托出切口外面，即刻向脾窩内堵塞大紗布墊，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然後清理脾蒂周圍的結締組織，将脾門動、靜脈分别結紮切斷（近端血管需結紮加縫紮）。如脾較大，脾蒂較厚，則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠端兩把鉗間切斷，在餘下兩把止血鉗近端用粗絲線結紮，然後再在兩把鉗間縫紮一道[圖1 ⑼]。如血管較粗，則可将脾動、靜脈分别結紮處理。在處理脾蒂時，應注意避免損傷胰尾。
将切除的脾放置在無菌漏鬥上，任脾内血液自然流入含有抗凝保養液的貯血瓶中，備自體輸血用。
7.止血、檢查 脾切除後（特别是門靜脈高壓症脾切除後），腹膜後和脾膈韌帶、脾腎韌帶處，常有撕裂的曲張靜脈滲血，造成術後膈下積血、繼發感染和膈下膿腫，故術中出血點要一一結紮止血。特别是在膈面和左腎上極後腹膜處，要用左手将胃向右側推開，再用長持針器夾針間斷縫合出血點。此外，還需将胰尾部創面縫合，并用後腹膜縫合覆蓋。然後将大網膜放在左腎區和脾窩内，以建立側支循環，還有利于結腸脾曲的複位。
有門靜脈高壓症的病人，在脾切除之後，需再測一次門靜脈壓力，和術前對比，以估計療效。
8.引流、縫合 由于病人肝功能較差，凝血功能不佳，即使術中止血徹底，術後仍有可能發生創面滲血，甚至術後發熱和膈下感染，應在脾窩處和胰尾處常規放置引流物。
一般在脾窩可放置軟雙腔矽膠管，胰尾處放香煙引流，均自切口旁另戳創口引出，注意引流口要寬松。雙腔管引流可酌情放置較長時間，必要時可安置負壓裝置，術後持續吸引，以減少膈下積血或積液的可能。香煙引流可在術後24～48小時拔除[圖1 ⑽]。如術中滲血嚴重，可于關腹前向脾窩内置入卡那黴素或慶大黴素，術後繼續通過引流管注入上述抗生素2～5日，對預防膈下感染效果很好。
切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多，可于皮下放膠皮片引流，術後24～48小時拔除。
術後處理
1.觀察有無内出血，常規測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有内出血傾向，應及時輸血補液，如确系持續性大出血，則應考慮再次手術止血。2.脾切除術對腹腔内髒器（特别是胃）的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術後發生胃擴張。術後2～3日再恢複進食。3.很多施行脾切除術的病人，肝功能較差，術後應充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應及時采取相應的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發生。5.術後常規應用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及時測定血小闆計數，如迅速上升達50×109/L以上，則可能發生脾靜脈血栓，如再出現劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術治療。
術後并發症
1.腹部并發症 ①出血：術後遲發性腹内出血常發生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對于這些病人應在術前、術後采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或膿腫：多繼發于膈下積血的病人。術後3～4日後，體溫又複升高者，要高度警惕，及時詳查。如已形成膿腫，應及時切開引流。③術後急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴重，常由于術中損傷引起。對于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應及時測定胰澱粉酶，以明确診斷，及時處理。
2.肺部并發症 肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發生。如有左側胸腔反應性積液，應疑有膈下感染，但亦可為肺部并發症所緻，應及時行胸腔穿刺抽液，進一步診治。
3.其他并發症 ①脾靜脈炎：術中結紮脾靜脈後，因近端成為盲端，故極易産生血栓，如并發感染後常出現高熱、腹痛和敗血症等症狀，應注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術後高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術後，病人免疫力下降易遭緻感染的可能。②術後黃疸和肝昏迷：多發生在肝硬變的病人，一般預後較差，應提高警惕，及時防治。
術後護理
1 護理方法
1.1 術前護理 患者一到院，接診護士穩、準、快地将傷員送入搶救室，協助醫師全面檢查，盡快做出診斷。同時立即開通靜脈通道，補液、糾正電解質紊亂，積極抗休克。一旦确診，快速做好各種術前檢查及術前準備、配血并做好輸血準備，及時送手術室。同時安慰患者及家屬，做好心理護理，穩定情緒，以取得配合。有合并傷者視病情給予處理。
1.2 術後護理 精心護理、嚴密觀察BP、P、R、瞳孔及腹部情況，定期翻身，預防褥瘡的發生。保護好各種留置導管，防止脫落、折疊和感染，認真記錄出入量，有異常及時報告醫師。
1.3 結果 本組15例除1例死亡外均治愈出院。術後恢複順利，切口甲級愈合，無持續高熱、再次出血發生，無切口感染、褥瘡發生，平均住院2周。
2 護理讨論
2.1 術前建立靜脈通道，止血、補液、糾正電解質紊亂 及時有效的處理是挽救患者生命的關鍵。
2.2 積極抗休克 立即中等度持續吸氧，心電循環監測，密切監測生命體征，每15min測P、R、BP 1次并觀察瞳孔及意識變化。
2.3 患者麻醉清醒後及時開展心理護理 患者對突發的意外傷害毫無思想準備，難以接受這種刺激和打擊。容易産生焦慮、急躁、恐懼等一系列的心理反應，情緒波動大。在護理中，要善于和患者交談，利用溝通技巧，對其進行心理疏導，提高應對能力和患者的承受能力，使患者一直處于最佳治療狀态。
2.4 加強各項基礎護理 保持皮膚清潔，床單整潔幹燥，做好皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡，并給予飲食指導。
2.5 引流管的護理 脾切除術後患者均帶有各種引流管，應妥善固定，防止脫落，常規護理術後引流管接好無菌引流袋，同側引流管連接到同側，保持引流管通暢，經常擠壓引流管，防止凝血塊等阻塞引流管，術後早期密切觀察各種引流管引流液的顔色及引流量，及時準确記錄24h引流量。如腹腔引流物為血性液體，顔色鮮紅而且進行性增加則高度懷疑腹腔内再次出血，應立即通知醫師及時搶救。
2.6 膀胱沖洗 在無菌操作下進行膀胱沖洗，沖洗液可用生理鹽水250ml加慶大黴素8萬u或甲硝唑100ml每日1次，防止尿路感染。
2.7 切口護理 注意觀察傷口是否幹燥，有無滲血滲液。切口敷料有滲血滲液情況，及時通知醫生給予處理。
2.8 疼痛的護理 手術切口大，術後切口疼痛較劇烈，肢體活動受限易使患者産生焦慮憂郁的心理反應，我們經常和患者交談，分散患者的注意力，有時能緩解患者疼痛。對痛阈低的患者，必要時遵醫囑，适當應用鎮痛措施，如使用止痛泵等。
2.9 休息 脾切除術後應絕對卧床休息半月，避免不必要的活動。故應對患者做耐心解釋：劇烈活動會影響傷口愈合，甚至有導緻大出血的可能。并協助患者在床上輕微翻身、拍背、咳嗽、排痰。
3健康指導
出院後要注意休息。加強營養，加強鍛煉，促進康複，若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不适，應及時就診。
