真菌性鼻窦炎:特異性感染性疾病-中文百科頻道

病症信息

近年來發現，在健康個體體檢中亦發現真菌性鼻-鼻窦炎，表明這些真菌也可以在機體抵禦侵襲能力下降的某一局部緻病。常見于糖尿病酮症酸中毒、器官移植術後、長期應用糖皮質激素或抗腫瘤藥物或廣譜抗生素、放療及HIV病人。緻病菌主要為曲黴菌和毛黴菌。

近年，真菌性鼻-鼻窦炎的發病率有上升趨勢，可能與抗生素的廣泛使用、環境污染有關，也可能由于體檢工作普遍開展、影像學的進步使真菌性鼻-鼻窦炎發現率提高。

病因

1. 病原菌　常見的緻病菌主要是曲黴菌（aspergillus），占80%以上，其他有念珠菌（monilia）、Seeber鼻孢子菌（rhinosporidium Seeber）、毛黴菌（mucoraceae）和申克孢子絲菌（sporotria Schenck）等。曲黴菌為條件緻病菌，緻病的曲黴菌主要有煙色曲黴菌（A. fumigatus）和黑色曲黴菌（A. nigrae），以前者最常見。可單種曲黴菌感染，亦可兩種或兩種以上曲黴菌合并感染。毛黴菌感染較少見，但相當險惡，因為其更傾向于侵入動脈彈性内膜層，形成血栓，繼發缺血性血栓及出血性壞死，死亡率較高。

2. 外界環境包括氣候及生活環境。濕熱氣候如中國南方省份的發病率相對北方高；長期經常性從事接觸土壤、花盆及家禽的工作人員易罹患。

3. 全身因素如糖尿病、長期應用皮質類固醇激素、抗腫瘤藥物、長期使用廣譜抗生素、放療及艾滋病病人等均為真菌性鼻窦炎的易發人群。有報道低免疫功能、低氧、低pH值血症及高血糖環境（三低一高）是真菌生存的合适條件。

4. 局部因素是部分真菌性鼻窦炎的主要緻病因素之一。各種因素所緻的鼻腔、鼻窦通氣引流受阻，包括解剖因素如中鼻道狹窄、中鼻甲反向彎曲等；局部的慢性炎症、水腫，窦腔的分泌物潴留；同側上列牙齒的病變等。

病理

真菌性鼻-鼻窦炎的臨床類型是以其病理學為依據的。從病理學角度分為兩大類型：非侵襲型真菌性鼻-鼻窦炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS）和侵襲型真菌性鼻-鼻窦炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）。非侵襲型者又依據其不同病理改變分為真菌球（fungus ball，FB）和變應性真菌性鼻-鼻窦炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）。侵襲型者則分為急性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis，AIFRS)和慢性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎（chronic invasive fungal rhino-sinusitis，CIFRS）。

1. 非侵襲型真菌性鼻-鼻窦炎病理學特征是真菌感染局限在鼻窦腔内，粘膜和骨壁内無真菌侵犯。

（l）真菌球：鼻窦内病變大體特征如肉芽腫樣、幹酪樣或壞死樣物，呈暗褐或灰黑色團塊狀。鼻窦内病變不斷增大可壓迫窦壁骨質變薄或吸收，鏡下特征是見大量真菌菌絲、孢子、退變的白細胞和上皮細胞。鼻窦粘膜水腫或增生，但無真菌侵犯。

（2）變應性真菌性鼻-鼻窦炎：鼻窦内病變大體特征為堅硬、易碎或粘稠如濕泥狀物，黃綠色或棕色。鏡下特征（HE染色）表現為在無定形淡嗜酸性或淡嗜堿性變應性粘蛋白（mucin），以及在其中分布着大量的嗜酸細胞及夏-萊（Charcort-Leyden）結晶。嗜酸細胞或散在分布，或聚集成大小不等的簇。散在者常呈破裂狀，其顆粒散于粘蛋白中，但仍然圍繞着核，聚集成簇者常呈核固縮和胞漿深橙色的退變狀态。夏-萊結晶大小不一，呈淡橙色，橫切面呈六角形，縱切面則呈角錐形或紡錘形；分布于退變的嗜酸細胞簇之間，多靠近較大的簇。病變組織Gomori染色（六胺銀染色），可見大量真菌菌絲，或單個或成簇狀分布，鼻窦粘膜表現水腫或增生，然無真菌可見。

近年，歐美學者的研究發現：92%～96%慢性鼻-鼻窦炎/鼻息肉病的鼻分泌物中真菌培養陽性，94%～96%慢性鼻-鼻窦炎的粘液素中大量嗜酸細胞聚集成簇，73%～81%慢性鼻-鼻窦炎手術後标本中能鑒别真菌。鑒于上述發現，學者們認為，以往認為變應性真菌性鼻-鼻窦炎是IgE介導的Ⅰ型變态反應是錯誤的。提議變應性真菌性鼻-鼻窦炎改稱為嗜酸細胞性真菌性鼻-鼻窦炎（eosinophilic fungal rhino-sinusitis，EFRS）。

2．侵襲型真菌性鼻-真窦炎病理學特征是真菌感染不僅位于鼻窦腔，同時侵犯鼻窦粘膜和骨壁，并向鼻窦外周圍結構和組織如眼眶、前顱底或翼腭窩等發展。

鼻窦内病變大體特征是表現為壞死樣組織、幹酪樣物或肉芽樣物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。鏡下特征是見大量真菌。鼻窦粘膜和骨質可見真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨質破壞和組織壞死等。

（1）急性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎：上述病理改變迅速向周圍結構和組織發展。早期波及鼻腔外側壁、甚至上颌窦前壁、上壁和下壁，累及面部、眼眶和硬腭，後期破壞鼻腔頂壁、篩窦頂壁或蝶窦壁，侵犯顱内，并經血液循環侵犯肝、脾、肺等髒器。

（2）慢性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎：上述病理改變進展緩慢，早期真菌侵犯多限制在鼻窦腔内、粘膜和骨壁。後期侵犯周圍結構和組織。此型又依據其鼻窦内病變的大體特征可分為肉芽腫型和非肉芽腫型。

組織病理學檢查證實病變組織或鼻窦粘膜、骨質中有真菌侵犯是真菌性鼻-鼻窦炎的最終診斷依據。常規HE染色真菌的陽性率大約60%，Gomori染色真菌的陽性率在95%以上。建議臨床采用後者。近年來也有人應用原位雜交法（in situ hybridization，ISH）和Fontana-Masson黑色素染色法，用于真菌培養陰性和不能實施真菌培養時的診斷。

表現診斷

真菌性鼻-鼻窦炎先單側鼻窦起病，以上颌窦發病率最高，其次為蝶窦、篩窦，額窦罕見。進一步發展累及多窦。其臨床表現視不同臨床類型和嚴重程度而異。常用的是外用中藥真菌性鼻窦炎，每天兩次，治療徹底。

1．真菌球：多見于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。單側鼻窦發病，以上颌窦發病率最高，其次為蝶窦、篩窦，額窦罕見。臨床表現似慢性鼻窦炎，如單側鼻塞、流膿涕，或有惡臭等。亦可不表現任何症狀，僅在鼻窦影像學檢查時發現。真菌球發展較大者，可有面部隆起和疼痛（壓迫眶下神經），少有膿血涕和周圍結構如眼眶受累症狀，一般無全身症狀。鼻窦CT顯示單窦不均勻密度增高，70%可見高密度鈣化斑或點，可有窦壁膨隆或吸收，無骨質破壞(圖70-1)。鼻窦CT檢查是術前重要診斷參考，最終診斷依據病理。

2．變應性真菌性鼻-鼻窦炎：多發生在有特應性體質的成人和青年人，常伴鼻息肉、支氣管哮喘。長期反複發作的全鼻窦炎或鼻息肉，經曆一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手術，很難治愈。本病發病隐襲，進展緩慢，多累及一側多窦。臨床表現與慢性鼻窦炎/鼻息肉相似。多發生在額窦、篩窦和上颌窦。病變在鼻窦内擴展性發展，緻鼻窦擴張性增大和鼻窦骨壁壓迫性吸收。臨床表現為眶側或颌面部緩慢進展的隆起，隆起無痛、固定、質硬和呈不規則形，酷似鼻窦粘液囊腫、粘液膿囊腫和惡性腫瘤。隆起不斷增大壓迫眼眶則引起眼球突出、移位，進而眼球活動受限、複視、上睑下垂等。個别嚴重者可出現眶周軟組織腫脹、疼痛，累及眶内和視神經可緻視力減退或失明。鼻窦CT顯示病變中央高密度的變應性粘蛋白影（較均勻的毛玻璃狀或極不規則的線狀，有星狀分布的鈣化點），骨窗表現更明顯。鼻窦MRI顯示病變中央低信号、周邊強信号。診斷主要依據：①常有特應性體質或哮喘病史，伴多發性息肉或手術史，多見于青年人；②變應原皮試或血清學檢查正式為Ⅰ型變态反應；③典型鼻窦CT或MRI；④典型組織病理學；⑤Gomori染色可見病變組織中有真菌菌絲，但鼻窦粘膜和骨質中無真菌侵犯，或真菌培養結果陽性。

3．急性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎：多發生于免疫功能低下或缺陷者。常見于糖尿病酮症酸中毒、器官移植、長期應用糖皮質激素或抗腫瘤藥物或廣譜抗生素、放療及HIV病人。緻病菌主要為曲黴菌和毛黴菌。本型起病急驟，病變進展迅速，病情兇險，死亡率甚高，臨床表現為發熱，鼻腔結構破壞、壞死、大量膿性結痂、眶周及面頰部腫脹、疼痛（侵犯眶下神經），或眼球突出、結膜充血、眼肌麻痹、視力減退及眶後疼痛等，或腭部缺損，或劇烈頭痛、顱内高壓、癫痫、意識模糊或偏癱等，或眶尖綜合征、海綿窦血栓性靜脈炎等，若不及時診治，可在數日内死亡。

依據起病急驟、病程短、進展快、免疫功能低下或缺陷病史以及上述臨床表現，結合鼻窦CT顯示累及鼻腔和多個鼻窦，廣泛的骨壁破壞，侵犯面部、眼眶、顱底或翼腭窩，不難作出診斷。病變組織和鼻窦粘膜或骨質病理學證實真菌侵犯是最終診斷依據。

4．慢性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎：是1997年deShazo等發現的一種新的臨床類型。2000年Stringer等首次命名為慢性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎。本病特點是具有緩慢進行性的組織侵犯。常見緻病菌為曲黴菌、毛黴菌、鍊格子菌屬和念珠菌屬等。早期病變限于鼻窦時，臨床表現與非侵襲型真菌性鼻-鼻窦炎相似，後期病變侵犯不同部位時，引起相應症狀，臨床表現與急性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎相似，但這種侵犯是緩慢進行性的。因此，進展緩慢、病程較長是與急性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎的主要鑒别點。

早期診斷很重要。若有血性涕或較嚴重頭痛，鼻窦CT表現多窦受累或骨質破壞和術中觀察窦内病變為泥石樣物并伴多量稠膿，窦粘膜表現為劇度腫脹、暗紅色、質脆易出血和表面顆粒樣改變或粘膜呈黑色、壞死樣改變者，應懷疑此病。後期臨床表現與急性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎相似，但病程較長。最終診斷仍然是依據病理學證實真菌細胞侵入鼻窦粘膜和骨質。本型臨床并非少見，早期診斷和合理的治療多數可獲得治愈。後期者治療較困難，易複發，愈後較差。

治療

真菌性鼻-鼻窦炎的治療原則：①早期的手術治療，侵襲型者一經确診應盡早手術，清除鼻腔和鼻窦内真菌病原和壞死及不可逆的病變組織，恢複鼻窦的通暢引流。②藥物治療。

1．手術治療手術方式和範圍應根據病變範圍和患者的具體情況而定。病變不嚴重的（如真菌球、變應性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎）一般均可采用鼻内鏡手術徹底清除病竈及病變組織，保留正常粘膜，創造鼻窦寬敞的通氣和引流。病情嚴重，病變範圍廣者，可采用柯-陸氏手術（Caldwell-Luc operation）、鼻側切開術（lateral rhinotomy）或與鼻内鏡手術聯合等術式。病變累及顱内時可采用顱面聯合術式，并于術前應用抗真菌藥物，術後可應用抗真菌藥物沖洗鼻腔和鼻窦。

中藥療法：中藥治療常用真菌性鼻窦炎，中草藥配方：蒼耳子30克、辛夷20克、黃芩35克、細辛4克、白芷25克、龍膽草10克等中草藥材，手工工序，精心選藥、晾曬、研磨，外用，一日兩次，對真菌性鼻窦炎有确切效果。

2．藥物治療

（1）急性侵襲性真菌性鼻-鼻窦炎術後必須用抗真菌藥物，伊曲康唑（itraconazole）和兩性黴素B（amphotericin B）為常用的抗真菌藥物，劑量可根據病情和患者耐受性而定。經手術和兩性黴素B治療病情已被控制或病情較輕者，可用酮康唑或伊曲康唑口服治療。

（2）變應性真菌性鼻-鼻窦炎手術後應用糖皮質激素是非常重要的輔助治療。激素應用的劑量為強的松30mg/d～40mg/d，口服一周後劑量減半，繼續服用一個月，然後按0.2

mg/（kg·d）服用4個月，再按0.1mg/（kg·d）服用2個月，同時應用人工合成長效類固醇鼻内噴霧。有報道稱以對患者緻病的真菌浸液進行免疫治療，可減少術後激素的用量和變應性真菌性鼻窦炎的複發率。

3．對症支持治療增強抵抗力，恢複免疫功能，治療原發病，停用抗生素及免疫抑制劑。必要時輸全血或血漿。