阵发性室性心动过速:快速型心律失常-中文百科频道

疾病概述

由于心室异位激动引起的心动过速，起始和终止突然，频率150～250次/分，规则，称为阵发性室性心动过速，也称为非持续性室性心动过速（NSVT），NSVT的定义：将频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动。（2014年欧洲心律学会，美国心律学会，亚太心律学会，室性心律失常专家共识），若持续30秒以上称为持续性室性心动过速。非阵发性室性心动过速（也称为加速性室性自主心律）：心率一般为55～110次/min，发作短暂，预后较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失常。

流行病学

北京儿童医院报道74例阵发性室上性心动过速患儿，心脏正常、无明显原因占54%，预激综合征占23%，各种心脏病占19%，其他原因占4%。Rodriguez报道50%以上室上速发作是因为预激综合征，20%是因为心脏病，以三尖瓣下移为主。

疾病病因

室性心动过速最常见的病因主要分两大类，一类是最常见的器质性心脏病，例如冠心病、心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病等等。随着心脏病介入治疗的日益增多，术中因血流再灌注而导致的室性心动过速也较多。另一类是非常少见的非器质性心脏病，也就是经各种检查没有任何心脏病的依据，这种室速叫特发性室速，例如起源于右心室流出道的右室特发性室速等。还有一小部分与遗传因素有关，例如长QT间期综合征等。另外就是与电解质紊乱有关，如低钾血症、低镁血症。与药物有关，例如洋地黄中毒、抗心律失常药物等。

发病机制

与成人相同，小儿室性心律失常的电生理机制与所有其他心律失常相同，即自律性异常、触发激动与折返机制。以现在（2008年）的认识程度还不可能确定某一室性心律失常的发病机制，也不能由心电图推测出来。尽管如此，认识这些可能的机制有助于了解室速的病因、诊断和治疗。

自律性异常

一些具有正常自律性的细胞诸如窦房结和房室结细胞可自发除极，在膜电位达到阈值后触发一次动作电位。自发除极以及心肌细胞跨膜电位的维持，都是通过控制细胞内外离子的跨膜流动实现的。大多数心肌细胞正常状态下不具有自律性，但当受到损伤或疾病状态下即可获得自律性这种细胞的异常自律性与心脏起搏细胞的正常自律性不同，其膜电位发生了改变。

自律性心律失常的特点是其不能由亚速或超速起搏以及期前刺激诱发与终止常表现为温醒现象(warm-up)，即在心动过速初期心率逐渐增加。还不了解哪些小儿室性心律失常是真正的自律性机制，但根据一些心律失常的表现特征提示可能基于这一机制。

2.触发激动

触发激动(triggeredactivITy)是除极后细胞对先前动作电位的反应造成的，这种后电位发生于动作电位的第3时相，分为早期后除极与延迟后除极两种形式。Cranefeild于1975年首先提出触发激动这一概念。触发激动是指心脏除极触发的膜振荡性后电位，因为总是在一次除极后发生，故又称后除极当后除极电位达到阈电位时，便产生触发性动作电位，因本身又存在后电位，如此序贯成串形成心动过速。由此可见，触发激动包括心肌细胞的后电位(afterpotential)及诱发的触发性心律失常。后除极是发生在前一次动作电位复极过程中或复极完毕后的阈值下除极，分别称为早期后除极(earlyafterdepolarization，EAD)和延迟后除极(delayedafterdepolarizationDAD)。EAD发生在复极结束之前，即动作电位第3时相。因心率慢时EAD增加，又称心动过缓依赖型。DAD发生在复极将要结束时或结束之后。在一定范围内心率快时DAD增加，又称心动过速依赖型。

EAD形成机制较为复杂，目前（2008年）尚未完全阐明。EAD是组织灌注中产生的小的电位偏移，发生在动作电位的第3时相并可能与先前的动作电位幅度有关根据研究结果，多数学者支持下述论点即某些因素的作用使背景钾电流(GK1)减弱，而某种内向电流(INa或ICa)增强，引起细胞内电位负值降低，使复极延迟或形成第2次超射，即EAD。据认为EAD与因细胞损害和创伤相关的心律失常有关联，因此可解释一些心脏手术后发生的一些室性心律失常和药物治疗过程中的致心律失常作用。

DAD是跨膜电位的阈值下变异，其发生在动作电位第3时相末或第4时相。DAD并非由Ca2+直接内流形成，而是由心肌细胞内Ca2+浓度异常增高而引起的瞬时内向电流(transientinwardcurrent，ITi)所致。DAD的幅度取决于其触发活动的周长，在周长足够短时就可产生自身维持的动作电位。正是由于DAD对于驱动频率的依赖，它们是“触发性”的而非自律性形式，也与折返无缘。在实验室，地高辛中毒、低钾血症以及儿茶酚胺均可诱发心肌组织的DAD，但在临床心律失常尚未得到证实。

3.折返折返是临床最常见的快速心律失常发生机制。

形成折返的3个必备条件是：

(1)解剖上或功能上存在至少2条连接近端和远端而形成传导环路的潜在通道。

(2)上述通道之一存在单向阻滞。

(3)无阻滞的通道传导缓慢，允许阻滞的通道有足够的时间恢复应激。当两个通道的传导延缓和不应期适当时，一个持续向前的循环电激动便产生了，导致心动过速。折返性心动过速可以由期前刺激或快速起搏诱发与终止，其维持需要折返环路电生理条件的匹配。以这种机制可以解释一些心脏手术后晚期的室性心律失常。

临床表现

患儿在心脏病的基础上发生PVT，呈持续发作，婴儿心肌浦肯野细胞瘤往往引起无休止的室性心动过速。曾报告心肌浦肯野细胞瘤20例，发病年龄＜26个月，平均10个月，均呈无休止性VT，15例发生心脏骤停或心力衰竭。PVT患儿心率加快150～250次/min，婴儿可达300次/min以上。多有烦躁不安、心悸、胸闷，头晕等症状，重者发生心力衰竭心源性休克，晕厥甚至猝死预后取决于基础心脏病的严重程度。

疾病诊断

鉴别诊断：阵发性室性心动过速应与非阵发性室性心动过速区别，后者是一种加速的室性自主心律其心室率与窦性心律接近或略快于窦性心律，多不引起血流动力学改变，患儿常无症状，PVT与PS-VT伴宽QRS波的鉴别见前已述及的PSVT节内。

疾病检查

实验室检查：

应做心肌酶谱、血电解质、pH值、血沉、抗“O”、免疫功能等检查。

其它辅助检查：

为了明确病因，应常规进行心电图、胸部X线、超声心动图(UCG)和动态心电图检测。窦性心律时的心电图有助于了解有否Q-T间期延长和少见的冠状动脉异常UCG可发现二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病和心脏肿瘤。动态心电图监测则能够了解室速的发作频度发作持续时间与室速的心电图图形。某些患儿为明确病因需选择性进行运动试验、血液化验以及电生理检查。

1.心电图有以下共同的改变：

(1)室性期前收缩：连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过0.08s，心室率150～250次/min。

(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率。

(3)可出现室性融合波及心室夺获：现将小儿VT分为阵发性室性心动过速，特发性室性心动过速及特发性长QT综合征并发尖端扭转形室性心动过速分别叙述。

2.电生理检查

电生理检查不是室速患者的必做项目。在施行这项检查之前必须明确检查目的并决定检查的终点。检查目的是诱发临床表现的心律失常。而诱发出非持续性、非临床表现的室速通常没有意义。下面就室性心动过速患儿的特殊性加以叙述。

(1)室速儿童电生理检查指征：

①明确室速的诊断，对机制不明的宽QRS波心动过速鉴别诊断。

②阐明室速的机制根据其电生理特性鉴别心动过速的电生理机制是折返、自律性抑或触发活动

③确定室速起源点，指导射频导管消融

④评估植入体内除颤器(ICD)的可行性。

⑤药物电生理研究筛选抗心律失常药物，评价治疗效果。

⑥对不明原因的晕厥，电生理检查了解是否存在导致晕厥的心律失常，特别是临床存在导致室速的诱因，如先天性心脏病术后。

(2)刺激方案：

①诱发室速：从单一期前刺激S2开始，基础周长取决于窦性周期。如果心动过速不能被诱发增加期前刺激至S3或直至S4。如果未诱发则改变基础周长重复上述期前刺激。刺激部位常规选择右心室心尖部，如果不能诱发可改变刺激部位到右室流出道。如果室速仍然不能诱发，静脉输注异丙肾上腺素0.1µg/(kg•min)，重复上述步骤。

②如果室速被诱发，要立即评价其对血流动力学的影响。如出现血流动力学障碍要立即终止室速；在血流动力学稳定情况下，记录12导联心电图室速图形。室速持续超过30s定义为持续性室速多数病例有室房分离，V波前无希氏束电位有利于室速的诊断注意与房室结逆传型房室折返性心动过速、结室折返(Mahaim纤维)或其他异常传导的室上速相鉴别。必要时精细标测可发现室速的最早激动部位

③终止室速：

A.自快于室速10～20次/min的频率超速起搏开始逐渐增加频率。

B.单个(S2)或两个(S2S3)室性期前刺激终止

C.如上述两种方法均无效可予以短阵快速刺激(burst)或直流电转复

④了解药物效果常规不进行电生理检查，除非药物治疗失败，可作为电生理检查的指征试验目的是了解是否药物可终止心动过速和(或)在用药后能否诱发心动过速。

⑤与电生理检查结合进行其他有创性检查，如血流动力学评估和右心室造影术。

必要时应做食管心电图检查，24h动态心电图、心导管检查、MRI检查等。