病因
结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见,如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等,均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性,可能由于盆腔结核逆行感染所致。
病理
本病的病理特点可为三型,即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见,渗出型次之,干酪型最少。在疾病的发展过程中,可由一个类型转变为另一类型,或二、三种类型同时存在。
渗出型
又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜,可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节,并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水,一般为草黄色,有时为血性。
粘连型
腹膜有大量纤维增生,明显增厚,并和附近脏器形成广泛粘连,致使肠扭曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬,并卷缩成团块,严重病例,腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成,也可在开始时即为粘连型。
干酪型
此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器,相互间粘连并分隔成许多小房,房内渗出液多系混浊脓性,干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中,形成结核性脓肿。久之,脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破,形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重,多由另外两型转变而来。
临床表现
结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异,本病的起病缓急不一。多数起病较缓,但急性发病者亦为数不鲜。起病时,主要症状为倦怠,发热、腹胀和腹痛,亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。
1、全身表现发热与盗汗最为常见,约占67-95%,热型以低热与中等热居多,约三分之一患者呈驰张热,渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热,盗汗严重,后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中,停经不育者较常见。
2、腹痛约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛,多为持续性隐痛或钝痛,疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时,应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后,引起的急性腹膜炎,也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。
3、腹胀与腹水多数患者有腹胀感,可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水,以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。
4、腹壁柔韧感,柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的,可见于本病的各型,但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛,一般较轻微,少数压痛明显并有反跳痛,后者多见于干酪型。
5、腹部肿块,粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块,多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成,其大小不一,边缘不齐,有时呈横形块状物或有结节感,多有轻微触痛。
6、部分患者可出现腹泻,通常是由于腹膜炎症刺激所致,也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日3-4次。粘连型患者,便秘较为常见,有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见,可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时,可见蠕动波,肠鸣音亢强。
诊断
典型病例诊断一般无困难,主要依据有:
1、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上,伴有盗汗,经一般抗生素治疗无效者;
2、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者;
3、腹壁柔韧感,有腹水或可触及肿块者;
4、血沉增速,腹水为渗出液;
5、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
治疗
1、结核性腹膜炎为结核病,需进行有效的抗结核治疗。结核性腹膜炎属肺外结核,可用一线抗结核药物,包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗,疗程需按照肺外结核标准,至少治疗12-15个月。
2、对腹水型患者,在放腹水后,于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物,每周一次,可以加速腹水吸收并减少粘连。
3、对血行播散或结核毒血症严重的患者,在应用有效的抗结核药物治疗的基础上,亦可加用肾上腺皮质激素,以减轻中毒症状,防止肠粘连及肠梗阻发生。
4、鉴于本病常继发于体内其它结核病,多数患者已接受过抗结核药物治疗,因此,对这类患者,应选择以往未用或少用的药物,制订联合用药方案。
5、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时,可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时,可行剖腹探查。