簡介
肺部隐球菌感染的初期,多數病人可無症狀。少數病人出現低熱、輕咳,咳黏液痰,偶有胸膜炎症狀。在艾滋病人中隐球菌感染經常是廣泛播散的。在免疫功能重度受損的病人中可以發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)骨骼、皮膚、粘膜和其他髒器。本菌感染後僅引起輕度炎症反應。
肺部有局限性或廣泛性肉芽腫形成,壞死和空洞少見,鈣化和肺門淋巴結腫大極為罕見。也可在胸膜下形成小結節。隐球菌可在腦部冠狀切面的灰質部分産生病變,常可引起腦膜腦炎。
影響
可侵犯人體的肺部,但以侵犯中樞神經系統最常見,約占隐球菌感染的80%。青壯年多見,男多于女。預後嚴重,病死亡率高。隐球菌病是由隐球菌屬中的新生隐球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。可侵犯人體的皮膚、肺部、骨骼等全身各髒器,但以侵犯中樞神經系統最常見,約占隐球菌感染的80%。預後嚴重,病死亡率高。近年來由于艾滋病的出現和蔓延,隐球菌感染的發生呈明顯上升的趨勢。
體征
肺部隐球菌感染的初期,多數病人可無症狀。少數病人出現低熱、輕咳,咳黏液痰,偶有胸膜炎症狀。在艾滋病人中隐球菌感染經常是廣泛播散的。在免疫功能重度受損的病人中可以發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。X線表現為多形性,輕者僅表現為雙肺下部紋理增加或孤立的結節狀陰影,偶有空洞形成。急性間質性炎症可表現為彌漫性浸潤或粟粒樣病竈。
需與肺結核、原發或轉移性肺癌鑒别。John.R.Perfect的經驗是隐球菌感染時,X線表現可以是在任何一個肺葉,任何類型的浸潤、結節或滲出都可以發生。近年來在同時有艾滋病毒(HIV)感染的病人中更常見的表現有酷似卡氏肺囊蟲感染的間質浸潤。由于肺部隐球菌感染可以與肺部其他疾病過程重複出現,所以X線更無典型特征。
病因
免疫功能低下為隐球菌發病的重要誘因。環境中的直徑小于10μm,像煙霧大小的隐球菌經呼吸道吸入人體,一旦其沉積在呼吸道中,在較高的二氧化碳濃度的影響下,形成明顯的多糖莢膜保護層以拮抗宿主的防禦機制。在肺組織内形成最初的感染竈,可引起肺門淋巴結腫大,也可以在胸膜下形成小結節,酷似結核分枝杆菌感染。多數健康人感染可以自愈或病變局限于肺部。
在免疫功能受損的病人,隐球菌能夠進展活動,引起肺炎并經血行播散至全身。由于新型隐球菌對腦膜和腦實質有親和性,所以中樞神經系統是最常見的受累部位,其他少見的受侵部位有皮膚、骨骼、前列腺、肝、心、眼等。特征為輕微的炎症反應。早期組織内有大量隐球菌成膠樣團塊,中性粒細胞減少、不化膿,僅有少數淋巴細胞和組織細胞浸潤。
晚期病變為肉芽腫,肺部病變偶有幹酪樣壞死和空洞形成。本菌通常經呼吸道進入人體。肺是感染的首發部位。正常人吸入隐球菌後,引起肺内感染,病變多僅局限于肺部,很少出現症狀,常有自愈傾向。若因過度勞累或有免疫缺損的慢性病患者(如晚期惡性腫瘤、白血病、長期接受大劑量激素、廣譜抗生素及抗癌藥等治療),吸入真菌後在肺内形成病竈,可經血行播散至全身,且多侵入中樞神經系統。
診斷
肺部隐球菌病可單獨存在,或與其他部位的隐球菌病同時發生。約1/3病例無任何症狀,常有胸部X線檢查中被發現,有時誤診為肺癌。多數患者可有輕度咳嗽、咳少量粘液痰或血痰、胸痛、低熱、乏力及體重減輕等。少數病例呈急性肺炎表現,偶有胸痛或肺實變和胸腔積液的體征。當并發腦脊髓膜炎時,則症狀明顯而嚴重。常有中等度發熱,偶可高熱達40C,并出現腦膜腦炎的症狀和體征。
X線表現:病變以雙側中下肺部為多見,亦可為單側或局限于一肺葉。可呈孤立的大球形竈或數個結節狀病竈,周圍無明顯反應,類似腫瘤;或為彌漫性粟粒狀陰影;或呈片狀浸潤陰影。約10%患者有空洞形成。當肺部或中樞神經系統感染被懷疑為隐球菌所緻時,常規的方法是按标準方法留取痰或腦脊液,經離心沉澱後置于玻片上,加1滴細墨汁染色,複蓋蓋玻片,在顯微鏡下可以找到直徑4~20μm的圓形厚壁孢子,内有大小不等的反光顆粒,外有寬闊折光的莢膜。
有時可見出芽現象。所有患隐球菌肺炎的病人都應做腰穿以除外腦膜炎。從患者的腦脊液、痰、支氣管灌洗液、血、胸水等标本中培養出新型隐球菌一般需要4~7天時間。國外最近開展的檢查方法有:用六甲烯四胺銀、schiff過碘酸染色均可證實有莢膜的隐球菌的存在。另一種方法是用乳膠凝集抗原試驗查出血循環或腦脊液中的新型隐球菌的莢膜多糖抗原。當病變局限于肺内時,此試驗結果為陰性,如此試驗結果陽性時,則提示新型隐球菌的感染已經播散了。但此試驗偶有假陽性結果。
實驗室檢查:血白細胞計數和中性粒細胞輕度和中度增高,中晚期病例可有貧血。血沉增快。其他輔助檢查:X線表現可以是在任何一個肺葉,任何類型的浸潤、結節或滲出都可以發生。近年來在同時有HIV感染的病人中更常見的表現有酷似卡氏肺囊蟲感染的間質浸潤。由于肺部隐球菌感染可以與肺部其他疾病過程重複出現,所以X線更無典型特征。
鑒别
與肺結核鑒别肺結核多見外源性繼發型肺結核,即反複結核菌感染後所引起。少數是體内潛伏的結核菌,在機體抵抗力下降時進行繁殖,而發為内源性結核,也有由原發病竈形成者。此型多見于成年人,病竈多在鎖骨上下,呈片狀或絮狀,邊界模糊,病竈可呈幹酪樣壞死竈,引發較重的毒性症狀,而成幹酪性(結核性)肺炎,壞死竈被纖維包裹後形成結核球。
經過适當治療的病竈,炎症吸收消散,遺留小幹酪竈,鈣化後殘留小結節病竈,呈現纖維硬結病竈或臨床痊愈。有空洞者,也可經治療吸收縮小或閉合,有不閉合者,也無存活的病菌,稱為“空洞開放愈合”。與原發或轉移性肺癌鑒别肺癌是常見的惡性腫瘤之一,近數十年肺癌的發病率和死亡率都有明顯增高的趨勢。
肺癌的早期診斷是提高治療效果的有效途徑,影像學和痰液脫落細胞學的進展,對肺癌的早期診斷提供了有利條件。病因:肺癌的病因複雜,迄今尚不能确定某一緻癌因子,一般認為可能與下列因素有關:1.吸煙:吸紙煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10倍-13倍。2.物理化學緻癌因子:如無機砷、石棉、鉻、鎳、焦油、煙炱和煤的其他燃燒物等。3.大氣污染。4.與某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切關系。5.慢性肺疾患:肺結核、慢性支氣管炎。
治療
對于單純有呼吸道隐球菌寄生的慢阻肺病人,當沒有肺部受侵犯的證據時應定期随訪。對胸片有肺實質受侵犯,呼吸道分泌物培養中分離出新型隐球菌的病人應給予積極的治療,防止發生血源性播散。對于免疫功能低下的病人因病變極易由肺播散到中樞神經系統所以即使其腦脊液檢查還是陰性結果,亦應及早開始系統治療。
治療中以兩性黴素B作為首選藥物,單用兩性黴素B時從小劑量開始每天0.1~0.25mg/kg,逐漸增加至每天1mg/kg,加入5%葡萄糖液中,滴注時間不少于6~8h,一個療程總劑量為1~2g。國外學者統計在艾滋病病人中有7%的人并發新型隐球菌的感染,在治療中多采用積極的抗真菌治療。選擇兩性黴素B和氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)的聯合應用。
兩性黴素B:0.3mg/(kg?d),氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)100mg/(kg?d)(分四次口服)。平均4~6周即可見到臨床效果。對于兩性黴素B的肝、腎毒性及可能引發的血管炎,氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)引起的骨髓抑制和腹瀉造成的電解質紊亂,應給予認真的監測。出現毒副反應的病人應被減少藥物劑量。對于不能耐受兩性黴素B和氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)的病人,推薦選用靜脈滴注氟康唑(大扶康),首日劑量400mg,以後每天200mg。
其可有效的進入腦脊液。對臨床症狀較輕而有隐球菌感染證據的病人可以采用口服氟康唑或伊曲康唑。因伊曲康唑在腦脊液内濃度較低,一般作為維持治療,每天400mg用藥1~47個月(平均12個月),複發率為13%。用藥時間長短取決于隐球菌培養及血清莢膜多糖抗原的陰轉情況。
單一肺部結節病竈的隐球菌感染,是否行外科手術切除目前還有争議。多數意見贊成抗真菌藥物治療,因為除了少數單一結節外科手術治療有效,多數病例不可能完全切除肺部隐球菌結節或團塊以控制感染。個别病人因胸膜滲出需作引流。其餘絕大多數病人藥物治療就可以達到治療目的。
預防
本病呈世界性分布,國内20個省、市、自治區均有病例報告,多見于40歲以上年齡組。60%發生在免疫抑制患者,艾滋病(AIDS)患者特别易患。預後:該病原菌主要侵犯中樞神經,對腦膜和腦組織有親和性,故腦隐球菌病80%以上,死亡率最高。預防:主要措施:1.長期大量抗生素的應用,可引起機體菌群失調;腎上腺皮質激素濫用,可抑制機體的免疫反應。
這些都為隐球菌的感染和擴散創造了條件。因此,應嚴格上述藥物的使用指标,杜絕濫用。對于長期應用抗生素或腎上腺皮質激素的病例,若病情未見好轉或惡化者,應考慮有隐球菌感染的可能,及時病原學檢查。2.隐球菌病多繼發于其他疾病,原發性較少見。
對惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、結締組織疾病和器官移植的病例,一旦發生可疑隐球菌感染,應立即查清病原,及時予以治療,而且用藥時間應适當延長。3.注意衛生保健,忌食腐爛變質的梨、桃等瓜果,防止鴿糞、鼠糞污染環境。