病因
贲門失弛緩症的确切病因及發病機制仍不明确。其基本缺陷是神經肌肉異常。病理所見為食管體部及食管下括約肌均有不同程度的肌肉神經叢病變存在。Auerbach叢内單核細胞浸潤到整個神經節細胞為纖維組織所替代。迷走神經有Wallerian變性，背運動核内喪失神經細胞體。
食管平滑肌在光鏡下正常，但在電鏡下表現為微絲叢表面膜脫落及細胞萎縮，但這些變化是原發或繼發還不清楚。總之，經組織學、超微結構及藥物學研究的結果表示失弛緩症的食管已失神經支配。病變位于腦幹、迷走神經纖維、Auerbach神經叢及肌内神經纖維，但不能澄清原發病竈在何處，可能是有彌漫性神經退行性變或向神經毒性物質影響了從腦到肌纖維的所有神經系統。
病理生理
失弛緩症累及整個胸内食管，并不僅局限于贲門部，開始時食管解剖學上正常，以後肥厚、擴張，并失去正常蠕動，贲門括約後肥厚、擴張，并失去正常蠕動，贲門括約肌不能松弛，異常主要限于内層環行肌，而外層縱行肌功能正常。據食管腔擴張的程度分輕、中、重3度。
1.輕度食管腔無明顯擴張或擴張僅限于食管下段，一般管腔的直徑＜4cm，無或僅有少量食物及液體潴留，食管可見推動性收縮。
2.中度食管腔擴張明顯，管腔的直徑＜6cm，有較多的食物及液體潴留，食管少見推動性收縮。
3.重度食管腔極度擴張，腔的直徑＞6cm，有大量的食物及液體潴留，食管見不到推動性收縮。
症狀體征
主要症狀有吞咽困難、反流嘔吐、胸部不适或疼痛。大多數病人來就醫前很長時間就有症狀，從幾天至多年不等。症狀開始時可能不明顯并緩慢進展，亦可突然發生，偶可無症狀，僅在胸部常規X線檢查及檢查呼吸道時偶然發現。
1.吞咽困難最常見的症狀是吞咽固體及流質食物困難。開始時，症狀間歇發作，逐日有變化，情緒緊張、快速進食或飲食的冷熱可使症狀加重。以後每餐甚至每次吞咽時均可出現吞咽困難。病人可自行做不同動作而解除吞咽困難，如大量飲液體、用力咽空氣或站着進食等。症狀有間歇期。病人因進食困難，造成心理障礙，隻願單獨進食。
2.反流嘔吐比咽下困難發生較晚，常在進餐中、餐後或卧位時發生。發病早期在進餐中或每次進餐後反流嘔吐出少量剛進的食物，此可解除病人食管阻塞感覺，随疾病的進展，食管容量亦有增加，反流嘔吐次數很快減少。反流出大量未經消化及幾天前有臭味的食物。當食管擴大明顯時，可容納大量食物及液體，病人仰卧位時即有反流嘔吐。尤其是夜間反流嘔吐時可發生陣發性咳嗽及支氣管誤吸，發生呼吸道并發症，如肺炎、肺膿腫及支氣管擴張等。在老年人中更易發生。反流内容有血染物時，醫師應警惕并發癌的可能。
3.胸部不适或疼痛為嚴重自發性胸骨下疼痛，可向下颌、肩及臂放射，持續幾分鐘至幾小時，常發生于疾病早期，尤其是嚴重失弛緩症病人，并不一定與進食有關。測壓檢查發現有高振幅收縮，可能是與食管肌發生痙攣有關。有些疼痛可因進食太快或食物卡在食管下端括約肌部時發生。對長期患病食管擴張已呈S狀的疼痛症狀就不大明顯。
4.體重下降及貧血均因吞咽困難而影響進食，并與進食的質及量有關，可發生于疾病的任何時期，但很少因饑餓而發生死亡者。營養不良還可出現維生素缺乏症及貧血。
診斷檢查
1、食管鋇餐X線造影nn吞鋇檢查見食管擴張，食管蠕動減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部黏膜光滑，是贲門失遲緩症患者的典型表現。Henderson等将食管擴張分為三級：I級（輕度），食管直徑小于4cm；II級（中度），直徑4～6cm；III級（重度），直徑大于6cm，甚至彎曲呈S形。
2、食管動力學檢測nn食管下端括約肌高壓區的壓力常為正常人的兩倍以上，吞咽時下段食管和括約肌壓力不下降。中上段食管腔壓力亦高于正常。食管蠕動波無規律、振幅小，皮下注射氯化乙酰甲膽堿5～10mg，有的病例食管收縮增強，中上段食管腔壓力顯著升高，并可引起胸骨後劇烈疼痛。
3、胃鏡檢查nn胃鏡檢查可排除器質性狹窄或腫瘤。nn在内鏡下贲門失遲緩症表現特點有：nn①大部分患者食管内見殘留有中到大量的積食,多呈半流質狀态覆蓋管壁,且黏膜水腫增厚緻使失去正常食管黏膜色澤；
②食管體部見擴張,并有不同程度扭曲變形；
③管壁可呈節段性收縮環，似憩室膨出；④贲門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。應注意的是，有時檢查鏡身通過贲門感知阻力不甚明顯時易忽視該病。
診斷
根據臨床病史、X線檢查、食管鏡檢查、壓力測定及閃爍圖檢查可作出失弛緩症的診斷。
鑒别診斷
1.假性失弛緩症病人有吞咽困難症狀，X線檢查食管體部有擴張，遠端括約肌不能松弛，測壓和X線檢查均無蠕動波。這種情況發生在食管接合部的黏膜下層及腸肌叢有浸潤性病變存在的疾病。最常見的原因是胃癌浸潤，其他少見疾病如淋巴瘤及澱粉樣變，肝癌亦可發現相似的征象。内鏡檢查中未經預先擴張，該段不能将器械通過，因為浸潤病變部位僵硬。大多數情況下活檢可确診，有時須探查才能肯定診斷。
2.無蠕動性異常硬皮症可造成食管遠端一段無蠕動，并造成診斷困難。因食管受累常先于皮膚表現。食管測壓發現食管近端常無受累，而食管體部蠕動波極少，遠端括約肌常呈無力，但松弛正常。無蠕動性功能異常亦可在伴有的周圍性神經疾病中見到，如發生于糖尿病及多發性硬化症的病人。
3.迷走神經切斷後的吞咽困難經胸或腹途徑切斷迷走神經後能發生吞咽困難。經高選擇性迷走神經切斷術後約75%的病人可發生暫時性吞咽困難。大多數情況下術後6周症狀可以逐漸消失。X線及測壓檢查中，可見到食管遠端括約肌不能松弛及偶然無蠕動，但很少需要擴張及外科治療。根據病史可以鑒别。
4.老年食管老年人中食管運動功能紊亂是由于器官的退行性變在食管上的表現。大多數老年人在測壓檢查中發現食管運動功能不良，原發性及繼發性蠕動均有障礙，吞咽後或自發的經常發生無蠕動性收縮。食管下端括約肌松弛的次數減少或不出現，但食管内靜止壓不增加。
5.Chagas病可以有巨食管，為南美局部流行的錐蟲寄生的疾病，并同時累及全身器官。其臨床表現與失弛緩症不易區别。由于繼發于寄生蟲感染使腸肌叢退化，在生理學、藥物學及治療反應上與原發性失弛緩症相似。Chagas病除食管病變外，尚有其他内髒的改變。診斷前必須确定病人曾在南美或南非居住過，用熒光免疫及補體結合試驗可确定錐蟲病的過去感染史。
6.食管、贲門癌贲門失弛症是LES不能松弛，僅表現食管下端緊閉不開放，贲門食管黏膜無明顯異常，食管下端及贲門壁被動擴張良好，因此内鏡通過除稍有阻力外，均能順利進入胃腔。食管贲門癌造成的狹窄是由于癌組織浸潤管壁所緻，黏膜有破壞，可形成潰瘍、腫塊等改變，病變多以管壁的一側為主，狹窄被動擴張性差，内鏡通過阻力較大，狹窄嚴重者，常無法通過，強力插鏡易造成穿孔。
并發症
- 呼吸道并發症約在10%的病人中發生，兒童中更明顯，因反流嘔吐發生吸入性肺炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺纖維化為最常見。吸入非典型分枝杆菌合并食管内潴留的油脂可誘發慢性肺部改變，類似臨床及X線的結核病。在痰中找到抗酸菌，可能為非典型分枝杆菌，不要誤認為結核杆菌。
有3種機制可以造成呼吸道并發症：
①食物内容物吸入氣管或支氣管，最經常發生于有擴張的食管，尤其在夜間平卧時，反複少量誤吸，并伴有咳嗽、喘鳴、氣短等症狀；
②明顯擴大及充盈的食管發生氣管壓迫，使呼吸及排痰不暢；
③并發癌腫造成食管及氣管，或左支氣管間瘘管，可造成嚴重的呼吸道症狀。其中以第①項最常見。治療的方法隻有在解除食管梗阻後，才能使肺部并發症好轉。肺部不可逆性病變有時可與食管同時進行外科處理。
2.癌腫據報道2%～7%的病人可合并食管癌，尤其病程在10年以上、食管擴張明顯、潴留嚴重者。主因食物潴留發生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌層切開或擴張術後并不能預防癌腫的發生，有手術成功後多年仍可發生癌腫的報道。因此，應仔細觀察有無并發食管癌，遇有可疑情況，進行活體組織學檢查。
黃國俊及張炜等分别報道失弛緩病合并食管癌患者性别發生率與食管癌相似，以男性為主，但癌并發失弛緩症的發病年齡較食管癌病人為輕。有失弛緩症者平均年齡為48～51歲，無失弛緩症人年齡62～67歲。腫瘤多見發生于食管中段，其次為食管下段及上段。診斷常延誤，因病人的消化道症狀常被誤認為失弛緩症，待癌腫生長至較大體積發生堵塞擴大的食管才注意。症狀是體重下降，吞咽困難從間歇變為進行性，反流嘔吐出現血染性物或貧血時才被發現。疑并發有食管癌病例除鋇餐X線檢查外，做内鏡活檢及細胞學刷檢。
3.食管炎由于失弛緩症的食管内食物潴留，内鏡檢查可見到有食管炎及其造成的黏膜潰瘍，潰瘍可發生出血，少數發生自發性穿孔，食管氣管瘘。身體衰弱或已接受抗生素治療或粒細胞減少者可合并念珠菌感染。内鏡中見在炎性黏膜上有白斑。标本塗片及活檢可以确診。治療應首先行擴張解除食管潴留，病情不能耐受強力擴張者可用吸引引流以保持食管排空，同時應用抗生素。
4.其他并發症由于失弛緩症的食管擴張，使管腔内張力增加，發生膈上膨出型憩室的并發症，可随失弛緩治療的同時處理。少數病人發生類似類風濕關節炎的關節并發症，治療失弛緩症後症狀可緩解。
治療方案
治療：治療失弛緩症的目的是松解食管下括約肌不松弛發生的梗阻，以改善食管排空。沒有任何内、外科方法能治愈此病，現在治療的方法應認為是姑息療法，迄今内科治療應用平滑肌抑制劑，擴張治療用強力牽伸，手術用食管肌層切開術，切斷食管的環形肌。
1.内科治療藥物治療的效果持續甚短，并不理想，對術前準備及拒絕或不适于做擴張術及外科手術者，可能有一些作用。抗膽堿能制劑能降低括約肌壓力及改善食管排空，但在臨床應用中效果并不理想，硝酸異山梨酯(消心痛)及硝苯地平(心痛定)能降低食管下括約肌的張力，而解除吞咽困難，某些手術高危病人可試用。
2.擴張治療适合于病人年齡及身體條件不适宜者手術治療的病人，也可作為初期處理，擴張失敗再行手術治療，因為擴張效果短，須多次擴張，現多被手術治療代替。
使用擴張的器械有機械、靜水囊、氣囊及鋇囊。擴張前夕或在檢查前幾小時，病人禁食，食管内有殘渣者應予清除或沖洗清潔，最好在食管鏡檢查後立即擴張。擴張術在透視監測下施行，擴張不論用靛水囊、氣囊或鋇囊使食管胃交界部擴張至4cm直徑左右。強力擴張發生的并發症有術後胸骨下疼痛，食管穿孔、出血，氣管支氣管誤吸及胃食管反流，後期發生食管炎。
3.手術治療經保守治療效果不明顯，食管擴張及屈曲明顯，擴張器置入有困難并有危險，合并其他病理改變如膈上憩室、裂孔疝或懷疑癌腫，并曾行擴張治療失敗或曾穿孔，或黏膜裂傷，或導緻胃食管反流并發生食管炎，都應進行手術治療。症狀嚴重而不願做食管擴張，亦可施行手術以改善症狀。
多年來，失弛緩症治療有很多手術方法。這些方法包括縮窄擴大的食管、縮短屈曲延長的食管、手術擴張食管胃結合部、食管胃部分切除吻合或轉流手術，切除或不切除贲門的成形術及食管肌層切開術。食管肌層切開術，或其一種改良或是最成功及廣泛用治療失弛緩症的手術。
1913年Heller第1次施行食管前後壁縱形切開，使食物順利通過。以後Zaaijer(1913)、Groeneveldt(1918)改作僅切開前壁肌層亦得同樣效果，都采用此改良法。手術可經腹或胸腔途徑進行。因為手術後常有胃食管反流、食管炎及其并發症，現已有了一些改進方法，包括：食管肌層切開限制于食管遠端，食管肌層切開術合并Belsey或Nissen抗反流手術，或合并Thal胃底成形術，食管肌層切開及膈肌瓣成形術或食管胃底固定術。
可經胸部或腹部途徑施行。一般經胸途徑較好，但在老年及體弱病人，經腹途徑危險性較小和操作亦快，若需同時行其他手術切除膈上憩室或修補裂孔疝，或同時做抗反流手術者，應經胸部途徑。
