陰道前壁膨出:婦科病-中文百科頻道

疾病概述

當女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發生撕裂，或因其他原因使陰道支持組織不能恢複正常。露于陰道口外稱Ⅱ度膨出；陰道前壁完全膨出于陰道口外，稱Ⅲ度膨出。若支持尿道的恥骨膀肮宮頸筋膜前段受損，尿道及與其緊鄰的陰道前壁下1/3段則以尿道外口為固定點．向後旋轉和下降，形成尿道膨出。陰道前壁Ⅲ度膨出均合并有尿道膨出。

流行病學

陰道前壁膨出很常見輕度膨出常見于經産婦，偶可發生于盆底結構先天發育較差的未産婦及絕經後組織萎縮的婦女其發生随着年齡的增加而增加，但真正的發生率尚不清楚。

病因

陰道前壁膨出的病因分先天的或後天的因素。先天性的是發育不良，後天病因多是分娩過程中，當胎頭通過陰道時，如恥骨宮頸筋膜、宮頸韌帶及肛提肌過度拉伸或撕裂，産褥期又沒有完全恢複，逐漸向陰道前壁膨出，導緻陰道前壁膨出。症狀輕的無需特殊治療，嚴重的可以手術治療。

發病機制

将陰道前壁膨出分為擴張型和移位型兩種擴張型是由于陰道前壁被過度牽拉和變薄發生的原因多與陰道分娩和随着年齡和絕經陰道萎縮有關這一類型的特點為陰道前壁由于變薄或中線陰道筋膜缺失造成陰道皺襞消失。移位型是由于在前面偏向一側的陰道支持組織到盆壁弓狀韌帶被病理性的分離和拉長。它可以是單側的，也可以是雙側的，常與不同程度的膀胱膨出和尿道過度移動有關陰道前壁膨出見圖1,為陰道前壁及其内側的膀胱底部一同病理性的下移。

臨床表現

輕者可無症狀；重者感下墜、腰酸，久立後加重。自覺有物自陰道脫出，勞動時腹壓增加或膀胱積尿時，該物增大；卧床休息或排尿後縮小，甚至消失。陰道充實，壓迫或“下墜”感；尿排不盡感，需自己上推膨出的陰道才能排空小便。嚴重者可發生排尿困難，并有殘餘尿，易并發膀胱炎，而出現尿頻、尿痛，如膀胱重度下垂，膀胱尿道角度消失，尿道括約肌松弛而關閉不全，可在咳嗽、用力等增加腹壓時，尿液溢出，稱為壓力性尿失禁。

臨床分度：

1.Ⅰ度(輕度)陰道前壁膨出已達處女膜緣，尚未出陰道口外

2.Ⅱ度(中度)部分陰道前壁膨出已膨出陰道口外

3.Ⅲ度(重度)陰道前壁已全部膨出于陰道口外

并發症：陰道前壁膨出常并發膀胱膨出、尿道梗阻、尿排出不暢。嚴重者可發生排尿困難。有殘餘尿易并發膀胱炎而出現尿頻、尿急、尿痛。有一少部分脫垂的婦女合并腎積水

診斷

體征包括陰道有腫物脫出、壓力性尿失禁。陰道前壁膨出發生壓力性尿失禁的占39%

在膀胱充盈情況下患者先取膀胱截石位檢查外生殖器如果沒有發現相應的體征或不能肯定最大脫垂的程度，則行站立位檢查。如沒有發現明顯的脫出組織，輕輕分開小陰唇暴露前庭和處女膜評估會陰體的完整性并估計脫出組織的大小。

用窺器後葉壓迫陰道後壁有助于暴露陰道前壁然後讓患者用力屏氣或用力咳嗽，觀察盆腔器官的脫出，并有助于鑒别側壁缺損與中央缺損前者表現為陰道側溝的消失或分離；而中線膨出則表現為陰道側溝的存在。陰道前壁下降就有膀胱下降，同時伴有或不伴有尿道過度移動。如并發尿道膨出，腹壓增加時尿道向下向前呈旋轉樣滑動。

有研究表明重度脫垂的婦女的排尿不暢感歸因于尿道梗阻當脫垂減輕後，尿道功能紊亂就暴露出來了，同時伴有壓力性尿失禁有重度脫垂的婦女将脫垂物還位後，檢查尿道功能是非常重要的将膨出物還納後如患者排尿正常，但用力咳嗽或Valsalva運動仍有漏尿則提示尿道括約肌功能障礙。

鑒别診斷

1.尿道和膀胱腫瘤膀胱膨出柔軟可還納而腫瘤側堅硬固定。

2.尿道憩室雖然巨大的尿道憩室酷似膀胱膨出但往往偏向一側有觸痛，壓迫塊物可自尿道口溢出膿性分泌物。

3.小腸膨出極少數子宮切除術後病人小腸可自陰道前壁膨出。可将探針經尿道插入膀胱膨出區，再以手經陰道觸摸探針頂部可以感覺膀胱壁與陰道壁之間有增厚的組織甚至可以感到撚發音的存在。

檢查

實驗室檢查：

1.尿常規檢查除外患者有無泌尿系感染。

2.陰道細胞學刮片，估計成熟指數對患者的雌激素水平進行評價

3.尿液動力學檢查在進行尿動力學試驗之前要用子宮托放入陰道内，減輕脫垂。如有壓力性尿失禁或排空障礙時需進行該項檢查

其它輔助檢查：

1.内鏡檢查對膀胱完全排空的功能進行評估通常在排尿後及時測量殘餘尿。

2.超聲檢查測量殘餘尿情況

治療

在治療患有盆腔器官脫垂或大小便失禁的患者時最重要的是要考慮盆腔起支持作用的組織結構手術醫生要分析不同患者損傷部位的不同和特異性這樣才能達到使解剖和功能恢複，達到最終目的。當尿道括約肌功能障礙時手術應選擇一種方法既能解決陰道前壁膨出又能治療壓力性尿失禁。如果沒有發現尿道括約肌功能障礙盡管尿道和膀胱頸作為陰道前壁支撐組織的一部分，但也不必要行對抗壓力性尿失禁的手術。

1.非手術治療輕度膨出不需治療中度膨出甚至重度膨出如病人需生育或年老有嚴重内科疾病可以采取保守性治療保守性治療包括應用子宮托，Kegel鍛煉和雌激素的使用。

2.手術修補方法陰道前壁膨出的手術治療指征是：①重度膨出；②脫垂導緻尿潴留或反複性膀胱炎；③伴有壓力性尿失禁。

(1)陰道前壁縫合術尿道下折疊術：陰道前壁縫合術的目的就是折疊縫合陰道肌肉和膀胱表面筋膜(恥骨宮頸筋膜)或陰道側壁組織使膨出的膀胱和陰道恢複正常位置在很多情況下沒有考慮到患者有無尿失禁在膀胱尿道連接處折疊縫合用于增強尿道後部支撐組織，以保證在手術時沒有壓力性尿失禁表現的患者，手術後也不會發生如有壓力性尿失禁症狀，需輔助抗壓力性尿失禁手術。

(2)陰道旁側修補術：陰道前壁膨出，行陰道旁缺損修補的目的是使分離的兩側陰道恢複到正常與之連接的盆壁弓狀韌帶水平(ATFP)方法主要有陰道方法或恥骨後方法兩種。

(3)手術并發症：陰道前壁膨出修補術并發症相對來說很少常見的有陰道前壁後血腫在分離時損傷尿道或膀胱。膀胱損傷的修補常需要留置尿管7～14天，這樣有利于膀胱的愈合其他少見的并發症如輸尿管損傷縫合到膀胱或尿道内(出現有關的膀胱症狀)，以及瘘的形成如尿道陰道瘘、膀胱陰道瘘等如果在修補時縫合線是永久不可吸收的或為網眼狀縫合物質将會出現侵蝕窦道以及陰道慢性肉芽組織形成。這些并發症的實際發生率并不清楚泌尿道感染很長見但其他感染如盆腔或陰道膿腫等并不常見。

在陰道前壁修補術後經常發生尿潴留排空困難。這種情況更常見于在術前即有排空功能紊亂者治療即為尿管引流或導尿到自然排空功能恢複大概要6周左右。

還有一些婦女在術後出現性生活問題，一部分手術後性生活得到改善，一部分受到影響前者常見于壓力性尿失禁的患者後者見于陰道會陰體修補術患者。