基本病因
社会地位改变
许多老年人在退休以后,会感觉到生活很没有意思,觉得自己不被重视,尤其是一些在之前工作中社会地位比较高的老人。长期如此,很容易在内心积聚一些负面情绪。
对挫折的耐受能力减弱
一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退,另一方面遭遇各式各样心里刺激的机会越来越多。老年人在生理老化的同时心理功能也随之老化,心理防御和心理适应能力减退,一旦遭遇生活事件,便不易重建内环境稳定,如果又缺乏社会支持,心理活动的平衡更难维持,有可能促发包括抑郁症在内的各种精神疾病。
典型症状
情绪低落
情绪低落是主要临床表现,这种情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应,而是一种病理性情绪体验。其表现应符合以下条件:
(1)抑郁情绪妨碍了社会功能(如工作、学习和人际交往能力),或为此感到痛苦,寻求医师的帮助。
(2)抑郁情绪持续时间长,一般超过2周以上。
(3)往往伴有相应的认知和行为改变。
疑病性
即疑病症状,表现为以自主神经症状为主的躯体症状。
(1)Alarcon(1964)报道,60岁以上的老年抑郁症中,具有疑病症状者男病人为65.7%,女病人为62%。
(2)大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状,疑病内容常涉及消化系统症状,尤其便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。
激越性
即焦虑激动,激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状,也可能成为病人的主要症状。表现为焦虑恐惧、终日担心自己和家庭将遭遇不幸、大祸临头、搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠,对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”,寻求安全的人物或地点,重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分,以至企图自杀。
隐匿性
即躯体症状化。许多否认抑郁的老年病人表现为各种躯体症状,而情绪障碍很容易被家人所忽视,直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖,故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为:
(1)疼痛综合征:如头痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛。
(2)胸部症状:胸闷、心悸。
(3)消化系统症状:厌食、腹部不适、腹胀、便秘。
(4)自主神经系统症状:面红、手颤、出汗、周身乏力等。
(5)周身乏力、睡眠障碍。
迟滞性
即抑郁症的行为阻滞。通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点,影响躯体及肢体活动,并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐,愁眉不展,兴趣索然,思维迟缓,对提问常不立即答复,屡问之,才以简短低弱的言语答复,思维内容贫乏。病人大部分时间处于缄默状态,行为迟缓。重则双目凝视,情感淡漠,无欲状,对外界动向无动于衷。
妄想性
晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性,在妄想状态中,以疑病妄想和虚无妄想最为典型,其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提。同他们的生活环境和对生活的态度有关。
抑郁症性假性痴呆
即可逆性的认知功能障碍。抑郁症假性痴呆常见于老年人,这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意,某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现,需加以鉴别。
自杀倾向
自杀是抑郁症最危险的症状,是导致抑郁症患者死亡的最主要的原因。自杀倾向抑郁症严重时患者感到生活没有意义,度日如年,异常痛苦无法摆脱,最后只有一死了之。患者在产生自杀观念时,典型的陈述是“没有什么可值得我留恋的”、“我活着没有什么用处”、“我愿意一了百了”。自杀者越是计划周密准备行动,越是含而不露表现得若无其事,这应引起相关人员的高度警惕。
诊断依据
与继发性抑郁症鉴别
老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病。也经常服用有关药物,这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症(特别是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、内分泌性疾病、贫血、维生素B或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病、多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利舍平、皮质激素等。继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断:
(1)有躯体疾病的证据。
(2)抑郁症状在躯体疾病之后发生,并随躯体疾病的病情变化而波动。
(3)临床表现为躯体、神经系统的症状和体征以及抑郁症候群。
与焦虑症的鉴别
由于抑郁症常常伴有焦虑,所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。如果抑郁状态与焦虑状态并存时,一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症;如果抑郁心境伴焦虑症状,并有生物性症状,首先诊断抑郁症。焦虑状态具有如下3方面的表现:
(1)情绪障碍n表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏。
(2)躯体障碍
表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠道功能紊乱。
(3)社会行为障碍
表现为寻求安全的人物或地点,反应厌恶离开安全的人物或地点。
治疗
心理治疗
心理治疗可改善老年人的无助、孤独等负面情绪,适用于轻度或中度的老年抑郁症患者。常用的方法包括认知行为疗法、人际心理治疗、问题解决治疗。
重复经颅刺激治疗
重复经颅刺激治疗通过线圈产生高磁场,在脑内特定区域产生感应电流,使神经细胞发生去极化,从而产生功能改变。重复经颅刺激治疗是抑郁障碍非药物治疗的重要手段之一,因其无创性而得到逐步推广。重复经颅刺激治疗的最大不良反应是癫痫发作,另外还有头痛、刺激部位皮肤损伤和诱发躁狂等。重复经颅刺激治疗后,10%~30%的患者会出现头痛,但持续时间短,多可自行缓解。
深部脑刺激
深部脑刺激是指将脉冲发生器植入脑内,通过释放弱电脉冲,刺激脑内相关核团,改善抑郁症状。目前深部脑刺激的确切作用机制并不清楚,一般会用深部脑刺激来治疗难治性抑郁症,有效率为40%~70%。但是深部脑刺激涉及侵入性的脑外科手术。所以可能存在副作用和并发症的问题,如感染、出血、围术期头痛、癫痫等。
电抽搐治疗
电抽搐治疗是给予中枢神经系统适量的电流刺激,引发大脑皮层的电活动同步化,引起患者短暂意识丧失和全身抽搐发作,对精神症状有治疗作用的一种方法。
药物治疗
医生会根据患者的一般情况,应选择使用不影响心血管系统、肝肾功能和易导致代谢综合征的药物,如艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林等。
预防
预防的原则
在于减少老年人的孤独及与社会隔绝感,增强其自我价值观念。
具体措施
鼓励子女与老年人同住,安排老年人互相之间的交往与集体活动,改善和协调好包括家庭成员在内的人际关系,争取社会、亲友、邻里对他们的支持和关怀。鼓励老年人参加一定限度的力所能及的劳作等。有效的措施对于预防老年期抑郁症是十分重要的。