擴張型心肌病:充血性心肌病-中文百科頻道

簡介

擴張型心肌病（擴張性心肌病充血性心肌病）是一側或雙側心腔擴大并伴有心肌肥厚心肌收縮期泵血功能障礙，産生充血性心力衰竭。本型的特征為左或右心室或雙側心室擴大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進行性加重，死亡可發生于疾病的任何階段。

發病比例

DCM的年發病率為5/100000~8/100000人，并有不斷增高的趨勢，男性多于女性（2.5:1），平均發病年齡約40歲。在美國大約1/4的心力衰竭由DCM引起。患者的臨床表現輕重不一，許多有症狀的患者其病情多為進行性惡化，有10%~15%患者在一年内出現心力衰竭症狀。據估計典型伴有心力衰竭的患者人群，其年死亡率為11%~13%。少數新發DCM的患者能自發地緩解。

病原學

也許該病代表了多種尚未明确的有害因子引起心肌損傷的共同表現形式，其病因目前仍不明确。目前認為可能有以下3種可能的基本損傷機制：

家族性和基因因素

約有25%~30%的DCM患者攜帶遺傳獲得的緻病基因，多數家族性的病例均為常染色體顯性遺傳，家族性DCM可能是編碼細胞骨架、細胞核膜或收縮蛋白（包括索蛋白、肌聯蛋白和肌鈣蛋白T）的基因發生突變引起。

病毒性及其他細胞毒損傷

對一些具有DCM臨床症狀的患者進行心内膜活檢提示有炎症性心肌炎的證據，有假說認為亞臨床的病毒性心肌炎啟動了自身免疫反應并最終發展成為DCM。其他支持的依據有存在較高滴度的病毒抗體，病毒特異性RNA，“特發性”DCM患者體内發現明顯病毒顆粒。多聚酶鍊反應确認部分心肌病患者的心肌内存在病毒的殘餘成分。

免疫異常

DCM患者體内能發現包括體液免疫和細胞免疫在内的自身免疫異常，與人白細胞抗原（HLA）Ⅱ類分子（尤其是DR4）相關，提示免疫調節異常可能是DCM的病因之一。

臨床症狀

各年齡均可發病，但以中年居多。起病多緩慢，最初檢查時發現心髒擴大，心功能代償而無自覺不适。經過一段時間後症狀逐步出現，這一時期有時可達10年以上。症狀以充血性心力衰竭為主，其中以氣急和浮腫為最常見。最初在勞動或勞累後氣急，以後在輕度活動或休息時也有氣急，或有夜間陣發性氣急。由于心排血量低，患者常感乏力。體檢見心率加速，心尖搏動向左下移位，可有擡舉性搏動，心濁音界向左擴大，常可聽得第三音或第四音，心率快時呈奔馬律。由于心腔擴大，可有相對性二尖瓣或三尖瓣關閉不全所緻的收縮期吹風樣雜音，此種雜音在心功能改善後減輕。血壓多數正常，但晚期病例血壓降低，脈壓小，出現心力衰竭時舒張壓可輕度升高。交替脈的出現提示左心衰竭。脈搏常較弱。心力衰竭時二脈基底部可有羅音。右心衰竭時肝髒腫大，水腫的出現從下肢開始，胸水和腹水在晚期患者中不少見。各種心律失常都可出現，為首見或主要的表現，并有多種心律失常合并存在而構成比較複雜的心律，可以反複發生，有時甚頑固。高度房室傳導阻滞、心室顫動、窦房阻滞或暫停可導緻阿-斯綜合征，成為緻死原因之一。此外，尚可有腦、腎、肺等處的栓塞。

發病機制

本病的病因未明，目前已發現本病與下列因素有關：

1.病因感染動物實驗中柯薩奇病毒、腦心肌炎病毒不僅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起類似擴張型心肌病的病變，臨床上急性病毒性心肌炎患者長期随訪中發現轉變為擴張型心肌病的機會顯著大于一般人群，本病患者心肌活體标本病毒檢查有炎性表現，不少本病患者血中柯薩奇病毒B中和抗體滴定度比正常人高；近年來用分子生物學技術在本病患者的心肌活檢标本中發現有腸道病毒或巨細胞病毒的RNA，以上均說明本病與病毒性心肌炎關系密切，本病有可能是感染的持續存在。

2.基因及自身免疫研究發現本病與組織相容抗原有關，與非本病患者相比，本病中HLAB27、HLAA2、HLADR4、HLADQ4各位點增加，而HLADRw6位點則減少，HLA的變化與常染色體隐性遺傳有關，可以解釋部分本病患者的家族性傾向。另一方面，可以有免疫反應的改變，增高對病毒感染的易感性，導緻心心肌自身免疫損傷。

3.細胞免疫本病患者中自然殺傷細胞活性減低，減弱機體的防禦能力，抑制性T淋巴細胞數量及功能減低，由此發生細胞介導的免疫反應，引起血管和心肌損傷。

綜上所見，目前認為本病的可能發病機制可能是先有柯薩奇病毒侵蝕心肌，在心肌内增殖并引起心肌細胞壞死，第二階段在心肌内不能找到病毒，但有淋巴細胞增多，此種細胞對心肌細胞緻敏，引起免疫反應并緻心肌細胞壞死，後期炎性細胞浸潤減少或消失，成為纖維化，與肥大或減少的心肌細胞相互交織，構成擴張型心肌病的病變。病毒感染、免疫反應學說雖是目前主要發病說，但還有許多問題未弄清，有待進一步研究。

病理變化

心髒重量增加，約為正常的一倍。各心腔擴大，心肌灰白而松弛。心室壁心肌雖肥大，但因室腔擴大而室壁厚度仍近乎正常。心内膜也可增厚。心腔内附壁血栓形成不少見。心肌纖維化常見，呈竈性分布于室壁的内緣，也可心壁成片受損，心髒的起搏傳導系統均可受侵犯。

本病的心髒顯微鏡檢查缺乏特異性發現。可以見到心肌纖維肥大，細胞核固縮、變形或消失，胞漿内有空泡形成。纖維組織增多，或因間質膠原組織增多，或因局竈性心肌纖維被纖維組織所替代。心肌纖維可被條索狀纖維組織所分割。心内膜中膠原和彈性纖維也增加。不同程度的退行性變可以見到，多數為心肌細胞溶解，尤其多見于病程長的病例。

電鏡檢查見心肌細胞的線粒體腫脹，嵴斷裂或消失；肌漿膜間隙擴大，有纖維狀物質與顆粒狀脂褐素；肌原纖維可以消失。

心肌病變使心髒收縮力減弱。早期左心室等容收縮期左心室内壓力上升速度減慢，噴血速度也減慢。此時心搏量減少由加速心率代償，心排血量尚可維持。以後左心室排空不盡，有殘餘血量，舒張末期壓增高，逐步發展左心衰竭。曆久左心房、肺動脈壓力相繼升高，最後出現右心衰竭。少數病例病變以右心室為主，則發展為右心衰竭。心室的擴張使房室瓣環擴大，造成二尖瓣或三尖瓣關閉不全。心腔擴張，心室壁内張力增大，氧耗增多，心肌肥厚、心率加速引起心肌相對缺血，而心肌攝氧的能力已達極限，因而可引起心絞痛。心肌病變涉及起搏和傳導系統可引起各種心律失常。

診斷檢查

體格檢查

體格檢查，常發現不同程度心髒擴大及充血性心力衰竭的體征。體循環動脈壓一般正常或偏低，脈壓減小，反映心排出量降低。出現右心衰竭時頸靜脈可怒張，晚期可出現外周水腫及腹水。

心前區視診可發現左心室搏動，心尖搏動位置常向外側移位，反映左室擴大。聽診可聞及收縮期前奔馬律，一般出現在顯著的充血性心力衰竭症狀之前。一旦出現心髒失代償，總會出現室性奔馬律。收縮中期雜音常見，多由于二尖瓣反流、三尖瓣反流引起。

輔助檢查

1．心電圖：R波振幅異常，少數病例有病理性Q波、ST段降低及T波倒置。心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導阻滞及左束支傳導阻滞多見。

2．X線檢查：心影擴大，心胸比大于0.5，肺淤血征。

3．超聲心動圖：心尖四腔可見心髒增大而以左心室擴大為顯著，左室室壁運動彌漫性減弱；如有附壁血栓則多發生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。測定射血分數和左室内徑縮短率可反映心室收縮功能。室壁運動節段性異常需要與缺血性心肌病鑒别，将超聲心動圖檢查與多巴酚丁胺負荷實驗相結合有助于鑒别。下圖為擴張型心肌病的三維超聲心動圖圖像。

4．冠脈造影檢查：存在胸痛的DCM患者需要作冠脈造影或冠脈CTA檢測，有助于與冠心病鑒别。左心室造影提示心室腔擴大，可見整體性的室壁運動減弱。

5．心内膜心肌活檢：心肌細胞肥大、變性、間質纖維化等，對擴張型心肌病診斷無特異性，但有助于與特異性心肌疾病和急性心肌炎鑒别診斷。用心内膜活檢标本進行多聚酶鍊式反應或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進行特異性細胞異常的基因分析。

6．放射性核素顯像：可有效鑒别缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可測定心室腔大小、室壁運動異常及射血分數。随着超聲心動圖技術的成熟及廣泛推廣，此技術已不常規應用。

7．血清免疫學檢查：以分離的心肌天然蛋白或者合成肽作抗原，用酶聯免疫吸附試驗檢測抗L-型鈣通道抗體、抗ADP/ATP載體抗體、抗β1-受體抗體、抗M2-膽堿能受體抗體、抗肌球蛋白重鍊抗體，有助于擴張型心肌病的免疫學病因診斷。

8．外周血病毒檢測RT-PCR檢測腸病毒RNA，檢測Cox B-IgM、CMV-IgM、腺病毒- IgM有助于發現本病與病毒感染的關系，對本病發病學提供新的依據。

診斷鑒别

1980年世界衛生組織指出本病為不明原因的左心室或雙心室擴大，心室收縮功能受損，伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，須排除其他原因後方能作出本病的診斷。

1995年中華心血管病學會組織專題研讨會，提出本病的診斷參考标準如下：

1.臨床表現為心髒擴大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發生栓塞和猝死等并發症。

2.心髒擴大X線檢查心胸比＞0.5，超聲心動圖示全心擴大，尤以左心室擴大為顯，左室舒張期末内徑≥2.7cm/m2，心髒可呈球型。

3.心室收縮功能減低超聲心動圖檢測室壁運動彌漫性減弱，射血分數小于正常值。

4.必須排除其他特異性（繼發性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、圍産期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和内分泌性疾病如甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減退、澱粉樣變性、糖尿病等所緻的心肌病、遺傳家族性神經肌肉障礙所緻的心肌病、全身系統性疾病如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等所緻的心肌病、中毒性心肌病等才可診斷特發性擴張型心肌病。

有條件者可檢測患者血清中抗心肌肽類抗體如抗心肌線粒體ADP/ATP載體抗體、抗肌球蛋白抗體、抗β1-受體抗體、抗M2膽堿能受體抗體，作為本病的輔助診斷。臨床上難與冠心病鑒别者需作冠狀動脈造影。

心内膜心肌活檢：病理檢查對本病診斷無特異性，但有助于與特異性心肌病和急性心肌炎的鑒别診斷。用心内膜心肌活檢标本進行多聚酶鍊式反應（PCR）或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進行特異性細胞異常的基因分析。

（一）風濕性心髒病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣區收縮期雜音，但一般不伴舒張期雜音，且在心力衰竭時較響，心力衰竭控制後減輕或消失，風濕性心髒病則與此相反。心肌病時常有多心腔同時擴大，不如風濕性心髒病以左房、左室或右室為主。超聲檢查有助于區别。

（二）心包積液心肌病時心髒擴大、心搏減弱，須與心包積液區别。心肌病時心尖搏動向左下方移位，與心濁音界的左外緣相符，心包積液時心尖搏動常不明顯或處于心濁音界左外緣之内側。二尖瓣或三尖瓣區收縮期雜音，心電圖上心室肥大、異常Q波、各種複雜的心律失常，均指示心肌病。超聲檢查不難将二者區别，心包内多量液體平段或暗區說明心包積液，心髒擴大則為心肌病。必須注意到心肌病時也可有少量心包積液，但既不足以引起心髒壓塞，也不緻于影響心髒的體征與心髒功能，僅是超聲的發現。收縮時間間期在心肌病時明顯異常，心包病則正常。

（三）高血壓性心髒病心肌病可有暫時性高血壓，但舒張壓多不超過14.67kPa(110mmHg)，且出現于急性心力衰竭時，心力衰竭好轉後血壓下降。與高血壓性心髒病不同，眼底、尿常規、腎功能正常。

（四）冠心病中年以上患者，若有心髒擴大、心律失常或心力衰竭而無其他原因者必須考慮冠心病和心肌病。有高血壓、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活動呈節段性異常者有利于診斷冠心病。近年來，對冠狀動脈病變引起心髒長期廣泛缺血而纖維化，發展為心功能不全的情況稱之為“缺血性心肌病”，若過去無心絞痛或心肌梗塞，與心肌病頗難區别，再則心肌病亦可有病理性Q波及心絞痛，此時鑒别須靠冠狀動脈造影。

（五）先天性心髒病多數具有明顯的體征，不難區别。三尖瓣下移畸形有三尖瓣區雜音，并可有奔馬律、心搏減弱、右心擴大與衰竭，須與心肌病區别，但此病症狀出現于早年，左心室不大，紫绀較著。超聲心動圖檢查可明确診斷。

（六）繼發性心肌病全身性疾病如系統性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、澱粉樣變性、糖原累積症、神經肌肉疾病等都有其原發病的表現可資區别。較重要的是與心肌炎的區分。急性心肌炎常發生于病毒感染的當時或不久以後，區别不十分困難。慢性心肌炎若無明确的急性心肌炎史則與心肌病難分，實際上不少擴張型心肌病是從心肌炎發展而來，即所謂“心肌炎後心肌病”。

在臨床上開展心内膜心肌活組織檢查，由帶活組織鉗的心導管取得标本，進行病理與病毒檢查，可以發現有否心肌炎症的證據，但目前對病理組織學的診斷标準和去除僞迹方面還有些問題待解決。

X線檢查示心影擴大，晚期外觀如球形，說明各心腔均增大，外形頗似心包積液。少數患者以左心室、左心房或右心室增大為主，外觀類似二尖瓣病變。透視下見心髒搏動較正常為弱。主動脈一般不擴大。病程較大的患者常有肺瘀血和肺間質水腫，兩肺肋膈角處可有間隔線，肺靜脈和肺動脈影可擴大；胸腔積液不少見。

心電圖檢查在有症狀的患者中幾乎都不正常，無症狀者不少已有心電圖改變，改變以心髒肥大、心肌損害和心律失常為主。左心室肥大多見，常合并心肌勞損，晚期常有右心室肥大；也可有左或右心房肥大。心肌損害常見，以ST段壓低、T波平坦或雙相或倒置為主要表現，有時T波呈缺血型改變。少數患者可有病理性Q波，類似心肌梗塞，其部位多在前間隔（V1、V2導聯），可能為間隔纖維化的結果。心室内傳導阻滞常見，左、右束支或左束支分支的傳導阻滞都可出現。心律失常常見，後期尤然，以異位心律和傳導阻滞為主。異位心律可來自心房、房室交接處或心室，由早搏逐步演變為心動過速，以至撲動或顫動，亦可有窦房病變、房室交接處逸搏或逸律，或心室自身心律等。一至三度房室傳導阻滞均可發生。

超聲心動圖在本病早期即可見到心腔輕度擴大，尤其左心室，室壁運動減弱，後期各心腔均擴大，室間隔與左室後壁運動也減弱。二尖瓣前葉雙峰可消失而前後葉呈異向活動。左室噴血比數常減至50%以下，心肌縮短比數也減小。可能有少量心包積液。

核素心室造影也可顯示心腔擴大與室壁運動減弱，左室噴血分數減少，運動後更為明顯。

收縮時間間期早期即可不正常，左心室噴血時間（LVET）縮短，噴血前期（PEP）延長、PEP/LVET增大。

心導管檢查早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時心排血指數減小，動靜脈血氧差大，肺動脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴大，室壁運動減弱。

治療措施

治療原則

1．有效的控制心力衰竭和心律失常，緩解免疫介導心肌損害，提高擴張型心肌病病人的生活質量和生存率。2．晚期可進行心髒移植。

藥物治療

1、心力衰竭的常規治療

⑴血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：可以改善心力衰竭時血流動力學變化，還能改善心力衰竭時神經激素異常激活，從而保護心肌。常用藥物包括卡托普利、培哚普利、苯那普利等，同時使用利尿劑者應注意低血壓反應。不能耐受ACEI改用血管緊張素拮抗劑（ARB）治療，如坎地沙坦及缬沙坦。

⑵β-受體阻滞劑：可以改善心力衰竭時神經激素機制的過度激活，同時可以抑制抗β1-受體抗體介導心肌損害。心衰患者水潴留改善後開始應用β-受體阻滞劑，适用于心率快、室性心律失常，抗β1-受體抗體陽性的病人。常用藥物包括美托洛爾緩釋片或平片從6.25mg 每日2次開始，每兩周劑量加倍，逐漸增加到25 mg ～100 mg ，每日2次。卡維地洛從6.25mg 每日2次開始，每兩周劑量加倍，逐漸增加到25 mg，每日2次。

⑶螺内酯：可以抑制心肌纖維化和改善心衰患者預後。劑量：10 mg～20mg/day，每日1次。腎功能損害、血鉀升高者不宜使用。

⑷利尿劑：速尿20mg～40mg口服，每日一次，間斷利尿，同時補充鉀鎂和适當的鈉鹽飲食。

⑸正性肌力藥：洋地黃劑量宜偏小，地高辛基本劑量為0.125 mg/d。非洋地黃類正性肌力藥如多巴胺及多巴酚丁胺，在病情危重期間短期應用3～7天，改善病人症狀，度過危重期。

2．中藥黃芪：有抗病毒、調節免疫作用。鑒于腸病毒RNA在擴張型心肌病病人心肌持續感染，可用黃芪治療擴張型心肌病。

3．改善心肌代謝：輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩定作用。

4．栓塞、猝死的防治

⑴栓塞預防：阿司匹林 75～100 mg/d，華法林1.5～3mg/d根據INR 1.8～2.5調節劑量，防止附壁血栓形成，預防栓塞。

⑵預防猝死：主要是控制誘發室性心律失常的可逆性因素：①糾正心衰，降低室壁張力；②糾正低鉀低鎂；③改善神經激素機能紊亂，選用血管緊張素轉換酶抑制劑和美托洛爾；④避免藥物因素如洋地黃、利尿劑的毒副作用；⑤胺碘酮有效控制心律失常，對預防猝死有一定作用。

再同步化治療

心髒再同步化治療是使左心室遊離壁和室間隔重新同步收縮，提高左室收縮效率從而提高心髒功能。ACC/AHA起搏指南中，将原發擴張型心肌病或缺血性心肌病導緻的藥物難治性症狀性心衰，心電圖中QRS間期≥130ms，心功能為NYHAⅢ/Ⅳ，左室舒張末直徑≥55mm，EF≤35%列為雙心室起搏的Ⅱa類指征。美國食品藥品管理局的CRT指征如下：NYHAⅢ~Ⅳ級，左室EF≤35%，QRS間期≥130ms，已接受優化的藥物治療，正常窦性節律。