妊娠合并心髒病:醫學術語-中文百科頻道

病因及發病機制

（一）妊娠期心髒血管方面的變化1.妊娠期随妊娠進展，胎盤循環建立，母體代謝增高，内分泌系統發生許多變化，母體對氧和循環血液的需求大大增加，在血容量、血流動力學等方面均發生一系列變化：孕婦的總血容量較非妊娠期增加，一般自妊娠第6周開始，32～34周達高峰，較妊娠前增加30%～45%。此後維持在較高水平，産後2～6周逐漸恢複正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期即有心排出量加，妊娠4～6個月時增加最多，平均較妊娠前增力30%～50%。心排出量受孕婦體位影響極大，約5%孕婦可因體位改變使心排出量減少出現不适，如“仰卧位低血壓綜合征”。

血容量一般包括血漿量及紅細胞量，妊娠期雖然紅細胞量不斷增加，至足月時增長18%以上，但血漿量卻增長50%左右，比紅細胞增加的量多，因此，紅細胞數及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少，形成“生理性貧血”。妊娠中晚期需增加心率以适應血容量增多，分娩前l～2個月心率每分鐘平均約增加10次。血流限制性損害的心髒病，如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病患者，可能會出現明顯症狀甚至發生心力衰竭。妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心髒向左向上移位，心尖搏動向左移位2.5～3cm。由于心排出量增加和心率加快，心髒工作量增大，導緻心肌輕度肥大。

心尖第一心音和肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音，這種妊娠期心髒生理性改變有時與器質性心髒病難以區别，增加了妊娠期心髒病診斷的難度。2.分娩期分娩期為心髒負擔最重的時期，子宮收縮使孕婦動脈壓與子宮内壓間壓力差減小，且每次宮縮時有250～500ml液體被擠入體循環，因此，全身血容量增加；每次宮縮時心排血量約增加24%，同時有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高，第二産程時由于孕女屏氣，先天性心髒病孕婦有時可因肺循環壓力增加，使原來左向右分流轉為右向左分流而出現發绀。

胎兒胎盤娩出後，子宮突然縮小，胎盤循環停止，回心量增加，另外，腹腔内壓驟減，大量血液向内髒灌注，造成血流動力學急劇變化，此時，患心髒病孕婦極易發生心力衰竭。

3.産褥期産後3日内仍是心髒負擔較重的時期。除子宮收縮使一部分血液進入體循環外，妊娠期組織間潴留的液體也開始回到體循環，妊娠期出現的一系列心血管變化，在産褥期尚不能立即恢複到妊娠前狀态。心髒病孕婦此時仍應警惕心力衰竭的發生。

從妊娠、分娩及産缛期對心髒的影響看，妊娠32～34周後、分娩期（第一産程末、第二産程），産後3日内心髒負擔最重，是心髒病孕婦的危險時刻，極易發生心力衰竭。

（二）妊娠合并心髒病的種類和對妊娠的影響目前在妊娠合并心髒病患者中，先天性心髒病占35%～50%，位居第一。其餘依次為風濕性心髒病、妊娠期高血壓疾病性心髒病、圍産期心肌病、貧血性心髒病及心肌炎等。不同類型心髒病的發病率，因不同國家及地區的經濟發展水平有一定差異。

1.先天性心髒病（congenitalheartdefects）（1）左向右分流型先天性心髒病1）房間隔缺損（atrialse}1ialdefect）是最常見的先天性心髒病，占20%左右。對妊娠的影響，取決于缺損的大小。缺損面積＜lcm者多無症狀，僅在體檢時被發現。多能耐受妊娠及分娩。若缺損面積較大，妊娠期及分娩期由于肺循環阻力增加、肺動脈高壓、右心房壓力增加，妊娠期體循環阻力下降、分娩期失血、血容量減少，可引起右至左的分流出現發绀，極有可能發生心力衰竭。

房間隔缺損面積＞2cm者，最好妊娠前手術矯治後再妊娠。2）室間隔缺損（ventriculal-septaldefect）可單獨存在，或與其他心髒畸形合并存在。缺損大小及肺動脈壓力的改變，直接影響血流動力學變化。缺損面積＜1.25cm，既往無心衰史，也無其他并發征者，較少發生肺動脈高壓和心力衰竭，一般能順利度過妊娠與分娩期。

室間隔缺損較大，常較早出現症狀，多在兒童期肺動脈高壓出現前已行手術修補，若缺損較大且未修補的成人，易出現肺動脈高壓和心力衰竭，且細菌性心内膜炎的發生率也較高。妊娠能耐受輕、中度的左向右分流，當肺動脈壓接近或超過體循環水平時，将發展為右向左分流或艾森曼格綜合征，孕産婦死亡率将高達30%～50%。後者應禁止妊娠，如果避孕失敗，應于妊娠早期行治療性人工流産。3）動脈導管未閉（patentductusarteriosus）是較多見的先天性心髒病。

兒童期可手術治愈，故妊娠合并動脈導管未閉者并不多見。與其他分流一樣，妊娠結局與動脈導管未閉部分的管徑大小有關，較大分流的動脈導管未閉，妊娠前未行手術矯治者，由于大量動脈血流向肺動脈，肺動脈高壓使血流逆轉出現發绀和心力衰竭。若妊娠早期已有肺動脈高壓或有右向左分流者，建議終止妊娠。未閉動脈導管口徑較小、肺動脈壓正常者，妊娠期一般無症狀，可繼續至妊娠足月。

右向左分流型先天性心髒病臨床上以法洛四聯症及艾森曼格綜合征最常見。一般多有複雜的心血管畸形，未行手術矯治者很少存活至生育年齡。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學改變的耐受力極差，孕婦和胎兒死亡率可高達30%～50%。若發绀嚴重，自然流産率可高達80%，故這類心髒病婦女不宜妊娠，若已妊娠也應盡早終止。經手術治療後心功能為I～Ⅱ級者，可在嚴密觀察下繼續妊娠。

無分流型先天性心髒病1）肺動脈口狹窄單純肺動脈口狹窄的預後一般較好，多數可存活至生育期。輕度狹窄者，能度過妊娠及分娩期。重度狹窄（瓣口面積減少60%以上）者，由于妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加，加重右心室負荷，嚴重時可發生右心衰竭。因此，嚴重肺動脈口狹窄宜于妊娠前行手術矯治。2）主動脈縮窄雖為常見的先天性心血管異常，但女性少見，所以，妊娠合并主動脈狹窄較少見。此病常伴其他心血管畸形，預後較差，合并妊娠時20%會發生各種并發征，死亡率3.5%～9%。

圍産兒預後也較差，胎兒死亡率10%～20%。新生兒患主動脈狹窄發生率3.6%～4%。輕度動脈狹窄，心髒代償功能良好，患者可在嚴密觀察下繼續妊娠。中、重度狹窄者即使經手術矯治，也應勸告避孕或在孕早期終止妊娠。3）馬方綜合征（Marfansyndrome）為結締組織遺傳性缺陷導緻主動脈中層囊性退變。本病患者妊娠時死亡率為4%～50%，死亡原因多為血管破裂。胎兒死亡率超過10%。

患本病婦女應勸其避孕，妊娠者若B型超聲心動圖發現主動脈根部直徑＞40mm時，應勸其終止妊娠。患本病妊娠時應嚴格限制活動，控制血壓，必要時使用β受體阻滞劑以降低心肌收縮力。

2.風濕性心髒病（1）二尖瓣狹窄最多見，占風濕性心髒病的2/3～3/4。由于血流從左房流入左室受阻，妊娠期血容量增加和心率加快，舒張期左室充盈時間縮短，可發生肺淤血和肺水腫。無明顯血流動力學改變的輕度二尖瓣狹窄者，可耐受妊娠：二尖瓣狹窄越嚴重，血流動力學改變越明顯，妊娠危險性越大，肺水腫和心力衰竭的發生率越高，孕婦與胎兒死亡率越高。尤其在分娩和産後死亡率更高。因此，病變較嚴重、伴有肺動脈高壓患者，應在妊娠前糾正二尖瓣狹窄，已妊娠者宜早期終止。

（2）二尖瓣關閉不全由于妊娠期外周阻力下降，使二尖瓣反流程度減輕，故二尖瓣關閉不全一般情況下能較好耐受妊娠。（3）主動脈瓣狹窄及關閉不全主動脈瓣關閉不全者，妊娠期外周阻力降低可使主動脈反流減輕，一般可耐受妊娠。主動脈瓣狹窄增加左心射血阻力，嚴重者應手術矯正後再考慮妊娠。

3.妊娠期高血壓疾病性心髒病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心髒病病史及體征，突然發生以左心衰竭為主的全心衰竭，稱為妊娠期高血壓疾病性心髒病，系因冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉潴留及血黏度增加等因素加重心髒負擔而誘發急性心力衰竭。合并中、重度貧血時，更易發生心肌受累。這種心髒病在發生心力衰竭之前，常有幹咳，夜間明顯，易誤認為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時機。

診斷及時，治療得當，常能度過妊娠及分娩期，産後病因消除，病情會逐漸緩解，多不遺留器質性心髒病變。4.圍産期心肌病指發生于妊娠晚期至産後6個月内的擴張性心肌病，其特征為既往無心血管疾病病史的孕婦，出現心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。确切病因不清，可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養不良及遺傳等因素有關。發生于妊娠晚期占10%，産褥期及産後3個月内最多，約占80%，産後3個月以後占10%。臨床表現不盡相同，主要表現為呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水腫等心力衰竭的症狀：25%～40%患者出現相應器官栓塞症狀。

輕者僅有心電圖T波改變而無症狀。胸部X線攝片見心髒普遍增大、肺淤血。心電圖示左室肥大、ST段及T波異常改變，可伴有各種心律失常，B型超聲心動圖顯示心腔擴大，以左室、左房大為主，室壁運動普遍減弱，射血分數減少。部分患者可因發生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。初次心力衰竭經早期治療後，1/3～1/2患者可以完全康複，再次妊娠可能複發。目前本病缺乏特異性的診斷手段，主要根據病史、症狀體征及輔助檢查，心内膜或心肌活檢可見心肌細胞變性、壞死伴炎性細胞浸潤，對鑒别診斷有意義。

治療應在安靜休息、增加營養和低鹽飲食的基礎上，針對心衰給予強心利尿劑及血管擴張劑，有栓塞征象可适當應用肝素、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑及醛固酮受體拮抗劑對本病有效。曾患圍産期心肌病、心力衰竭且遺留心髒擴大者，應避免再次妊娠。5.心肌炎（myocarditis）為心肌本身局竈性或彌漫性炎性病變。可發生于妊娠任何階段，病因主要是病毒感染（柯薩奇B、A，ECHO，流感病毒和疱疹病毒等），其他還可由細菌、真菌、原蟲、藥物、毒物反應或中毒所緻。

臨床表現缺乏特異性，可為隐匿性發病。常有發熱、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、乏力，之後出現心悸、胸痛、呼吸困難和心前區不适。檢查可見與發熱不平行的心動過速、心髒擴大和和心電ST段及T波異常改變和各種心律失常，特别是房室傳導阻滞和室性期前收縮等。輔助檢查見白細胞增高，紅細胞沉降率升高，C-反應蛋白增加，心肌酶譜升高，發病3周後血清抗體都增高4倍等，均有助于心肌炎的診斷。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切監護下妊娠。

心功能嚴重受累者，妊娠期發生心力衰竭得危險性很大。柯薩奇B組病毒感染所緻心肌炎，病毒有可能導緻胎兒宮内感染，發生胎兒及新生兒先天性心律失常及心肌損害，但确切發生率還不十分清楚。

（三）對胎兒影響不宜妊娠的心髒病患者一旦妊娠，或妊娠後心功能惡化者，流産、早産、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯增高。圍産兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。心髒病孕婦心功能良好者，胎兒相對安全，剖宮産機會多：某些治療心髒病的藥物對胎兒也存在潛在的毒性反應，如地高辛可自由通過胎盤到達胎兒體内。多數先天性心髒病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心髒病，其後代先天性心髒病及其他畸形的發生機會較對照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚型心肌病、馬方綜合征等均有較高的遺傳性。

臨床症狀

心髒病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦，心功能不全表現為：①肺棄血：多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累後更甚，兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質水腫。②急性肺水腫：多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所緻。

患者突然氣急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭：常見于年齡較大、心髒擴大較顯着、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導緻右心衰竭；肺動脈瓣狹窄和法洛四聯症，由于右心室壓力負荷過重，也多表現為右心衰竭；主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭。無論風心病或先心病均可因菌血症而并發感染性心内膜炎。如不及時控制可促發心力衰竭而緻死。

在發绀型先心病，平時即有缺氧及發绀，妊娠期外周阻力低，發绀加重。非發绀型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可緻暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發绀及缺氧。

妊娠期間，血液處于高凝狀态，加上心髒病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滞，易于并發栓塞症。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環壓力增高，從而激發肺水腫，或使左至右分流逆轉為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。

診斷

由于正常妊娠的生理性變化，可以表現一些酷似心髒病的症狀和體征，如心悸、氣短、踝部水腫、乏力、心動過速等。心髒檢查可有輕度擴大、心髒雜音。妊娠可使原有心髒病的某些體征發生變化，增加心髒病診斷難度。診斷時應注意以下有意義的診斷依據。

診斷依據

（1）妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或有風濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質性心髒病。

（2）有勞力性呼吸困難，經常性夜間端坐呼吸、咯血，經常性胸悶胸痛等臨床症狀。脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續性濕啰音等；較嚴重時表現為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其内可找到心衰細胞）、唇面發绀、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜卧休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現為：端坐呼吸、口周顔面發绀更重、心動過速或心房纖顫等。

（3）有發绀、杵狀指、持續性頸靜脈怒張。心髒聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等。

（4）心電圖有嚴重心律失常，如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導阻滞、ST段及T波異常改變等。

（5）X線檢查顯示心髒顯着擴大，尤其個别心腔擴大。B型超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心内結構畸形。2.心髒病孕婦心功能分級紐約心髒病協會（NYHA）依患者生活能力狀況，将心髒病孕婦心功能分為4級：

I級：一般體力活動不受限制。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，活動後心悸、輕度氣短，休息時無症狀。

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不适，輕微日常工作即感不适、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。

IV級：一般體力活動嚴重受限制，不能進行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。這種心功能分級的優點是簡便易行，不依賴任何器械檢查，多年一直用于臨床。其不足之處是主觀症狀和客觀檢查不一定一緻，有時甚至差距很大。體力活動的能力受平時訓練、體力強弱、感覺敏銳性的影響，個體差異很大。

因此，NYHA對心髒病心功能分級進行多次修訂。1994年采用并行的兩種分級方案，即第一種是上述患者主觀功能量（functionalcapacity），第二種是根據客觀檢查手段（心電圖、負荷試驗、X線、B型超聲心動圖等）來評估心髒病嚴重程度、後者将心髒病分為4級：

A級：無心血管病的客觀依據。B級：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者。C級：客觀檢查表明屬于中度心血管病患者。IV級：客觀檢查表明屬于重度心血管病患者。其中輕、中、重度沒有做出明确規定，由醫師根據檢查進行判斷。将患者的兩種分級并列如心功能Ⅱ級C、I級B等。

互相影響

妊娠期對心髒病的影響：n①妊娠期總循環血量逐逝增加，至32～34周達高峰，平均增加30%～40%，心率也增快。n②妊娠期子宮增大，體重增加，導緻水鈉潴留，膈肌上升使心髒向左、向上移位，右心室壓力增加和大血管扭曲，易使心髒病孕婦發生心力衰竭，在循環血容量增加高峰32～34周時更應注意。n分娩期對心髒病的影響：n①第一産程，每次宮縮約有500ml血液擠入周圍循環，增加外周阻力和回心血量，心排血量增加約20%。n②第二産程，除宮縮外，腹肌及骨骼肌參與運動和産婦屏氣用力，肺循環壓力和腹壓升高，能使内髒血液湧入心髒，此期心髒負擔量重，易發生心力衰竭。n③第三産程，胎兒娩出後，子宮迅速縮小，腹壓驟減，大量血液流向内髒，回心血量急劇減少;胎盤娩出後，胎盤血循環停止，子宮進一步收縮，大量血液從子宮進入體循環，使回心血量急劇增加。兩者引起的血流動力改變，使心髒負擔加重，易發生心力衰竭。n産褥期對心髒病的影響：n産後3天内，子宮縮複緻大量血液進入體循環，加之産婦體内組織中滞留的大量液體回到體循環，使循環血量再度增加，易誘發心力衰竭。n心髒病對妊娠的影響：n由于心髒病孕婦長期缺氧，活動受限，發生早産、宮内發育遲緩、胎兒宮内窘迫、先天性心髒病、胎死宮内、新生兒窒息比正常産婦高。

鑒别

由于正常妊娠本身可以出現一系列與心髒病相似的症狀，如心悸，氣短，足踝部水腫等，故而許多患者錯把心髒病的表現誤認為是懷孕以後的正常現象，甚至出現了夜間陣發性呼吸困難、持續咳嗽等早期心力衰竭的症狀，應與上呼吸道感染鑒别。

治療原則

孕婦強心：應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。首選去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時後加用0.2～0.4mg，總量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時2～4小時後再注射0.125～0.25mg，适當的洋地黃化量為0.5mg。奏效後改服排洩較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差，需密切觀察有無毒性症狀出現。

：常用呋塞米40～60mg靜脈注射，以利尿而降低循環血容量及減輕肺水腫。可重複使用，但需注意電解質平衡。

：心力衰竭時，多有外周血管收縮增強，緻心髒後負荷增加，應用擴血管藥可起“内放血”作用。選用硝酸異山梨酯5～10mg、巯甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。

：小劑量嗎啡(5mg)稀釋後靜脈注射，不僅有鎮靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管，減輕心髒前後負荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。

：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半卧位且雙足下垂可起相同作用。

：心律失常可由心力衰竭所緻，亦可誘發或加重心力衰竭，嚴重者應及時糾正。快速房性異位節律，用電擊複律安全有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等。快速室性異位節律多用利多卡因、鹽酸美西律(慢心律)、苯妥英鈉，後者尤适用于洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導阻滞原則上安裝臨時起搏器，亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素。

治療方法

（一）妊娠期處理

對心功二級以下患者應加強産前檢查，至少每2周1次。患者應有足夠的休息，避免較重的體力勞動，進低鹽飲食，注意預防呼吸道感染，有貧血者應積極治療，于預産期前2周入院待産。有心衰者應立即入院治療。

孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時（尤其在快速毛地黃化時）應注意毒性反應，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排洩較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天後酌情改服一次，不要求達飽和量，以防萬一發生心衰後，能有加大劑量的餘地。因長期用維持量較難掌握，離預産期遠者，病情好轉後可停藥，臨産後如需要可快速毛地黃化。

凡有以下情況者，應設法終止妊娠：

1．心髒病較重，代償功能在三級以上者；

2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發生心衰者；

3．風濕性心髒病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫绀型先心病；

4．患有活動性風濕熱、亞急性細菌性心内膜炎及有嚴重的心律失常者；

5．嚴重的先天性心髒病及心肌炎。

終止妊娠的方法

妊娠在3月以内可行人流術，>12周而<15周者，必要時可慎重考慮用鉗刮術終止妊娠。中孕引産，尤其須手術時，有較大危險性，應盡量避免。如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續下去。凡出現心衰者，必須在控制心衰後，再終止妊娠。

（二）分娩期處理：

2000年來認為剖宮産時血液動力學的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮産，同時心髒監護，術後心髒情況可好轉。

1．第一産程做好産婦的思想工作，穩定其情緒。患者可取半坐卧位，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。适當應用鎮靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應積極處理，如給氧及盡快給予強心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時給嗎啡，用法如下：

①氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml内緩慢靜注，4～6小時後可重複。

②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内緩慢靜注（約10分鐘注完）。注射時注意觀察心跳及脈搏，如出現心律不齊、脈搏過緩者，應立即停用。必要時4小時後再給0.125mg。

③西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内緩慢靜注。必要時4小時後再給0.2mg。注意事項同毒毛旋花子甙K。

④有肺水腫時，可給予50%酒精氧氣吸入，每次20～30分鐘，可消除肺與氣管内泡沫，可與氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多于注射後15分鐘開始顯效，1～2小時後達高峰。

2．第二産程宮口開全後，用胎頭吸引器或産鉗助産，盡快結束分娩，以免産婦過度用力。臀位産必要時行臀牽引術。

3．第三産程注意防治産後出血。胎兒娩出後，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減緻大量血液傾注内髒血管引起周圍循環衰竭。皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg，使安靜休息。為防治産後出血，必要時可肌注催産素10～20u。麥角新堿能增加靜脈壓，應盡可能避免使用。

（三）産褥期處理：

産後勿立即移動産婦，嚴密觀察，2小時後情況穩定，可送回病房。産後3天内，尤其是前24小時内必須加強觀察，警惕發生心衰，并做好一切搶救準備。産後應卧床休息兩周，有心衰者應酌情延長。一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。産後易并發感染及亞急性細菌性心内膜炎，可預防性應用抗生素。病情較輕者，應注意避孕；對不宜再生育者，應勸行絕育手術。手術可在産後一周左右進行，此時心髒情況已趨穩定，體力基本恢複，産後感染業已排除。有心衰者，先行控制後，再擇期絕育。

治療護理

心理安慰合并心髒病孕婦的心理問題，主要為緊張、擔憂和焦慮，其中心功能Ⅲ、Ⅳ級的患者多從外院轉入，因此，出現的心理問題既有因環境改變、語言不通所緻的情緒不安和躁動，也有自身疾病在醫療過程中未能治愈所緻的憂慮。護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，并向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。

體位及活動度保證患者的休息和睡眠，日間餐後有0.5～1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時保持左側卧位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對心髒的負擔；限制體力勞動，适當減少活動量。心功能Ⅲ級以上者要以卧床為主，盡可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适為标準。

加強母胎監測指導孕婦自我監測，正确數胎動，每天3次，每次1h并記錄，發現異常及時彙報醫生，同時進行胎心監護并給予氧氣吸入等。每日3～4次測聽胎心率，加強電子胎心率監護，隔天1次，必要時每天1次，同時配合超聲，做生物物理象監測、臍動脈血流圖測試、24h尿雌三醇、血雌三醇的測定等，及時了解胎兒及胎盤功能。

及時了解心功能情況每日或隔日測尿蛋白和稱體重。心功能Ⅲ級以上者根據體重增加情況，及時予以利尿，以減輕心髒負荷，加強觀察有無水腫加重或範圍擴大、氣急和心率加快等異常情況的出現，加強心電監護并記錄，配合醫生及時複查心電圖、24h動态心電圖、心功能以及實驗室檢查。