主要原因
腎氣不固是遺尿的主要病因,多由先天禀賦不足引起,如早産、雙胎、胎怯等,使元氣失充,腎陽不足,下元虛冷,不能溫養膀胱,膀胱氣化功能失調,閉藏失職,不能制約尿液,而為遺尿。n
n脾肺氣虛素體虛弱,屢患咳喘瀉利,或大病之後,脾肺俱虛。脾虛運化失職,不能轉輸精微,肺虛治節不行,通調水道失職,三焦氣化失司,則膀胱失約,津液不藏,而成遺尿。若脾虛失養,心氣不足,或痰濁内蘊,困蒙心神,亦可使小兒夜間困寐不醒而遺尿。n
n肝經濕熱平素性情急躁,所欲不遂,肝經郁熱,或肥胖痰濕之體,肝經濕熱蘊結,疏洩失常,且肝之經絡環陰器,肝失疏洩,影響三焦水道的正常通利,濕熱迫注膀胱而緻遺尿。
發病因素
3歲以上的小兒尿床可能與下面的這些因素有關:
疾病因素
蛲蟲症(蟲體對尿道口的刺激)、尿路感染、腎髒疾患、尿道口局部炎症、脊柱裂、脊髓損傷、骶部神經功能障礙、癫痫、大腦發育不全、膀胱容積過小等等,但因病引起的遺尿隻占很小的比例。絕大多數孩子的尿床與精神因素、衛生習慣、環境因素等有關。
睡眠很深,不能及時醒來排尿
部分患兒沒有受到排尿訓練,如長期使用尿布,父母夜間不喚醒孩子,抱孩子去廁所撒尿,甚至有些父母在孩子躺在床上睡眠時幫他們排尿,造成孩子睡眠中排尿的習慣。久之,容易發生夜間尿床。
膀胱的夜間控制能力發育遲緩
夜遺尿患者随年齡的增長,症狀或許有所改善,停止尿床,但停止夜遺尿可能需要幾年的時間,甚至有1%的人進入青春期後還繼續尿床。
環境因素
突然換新環境;氣候變化如寒冷等。此外,孩子入睡前飲水過多;吃了西瓜等含水量多又有利尿作用的水果;父母在孩子夜間有便意時沒有及時把尿等都會造成孩子尿床。
不能産生足夠的控制尿激素ADH
另外,還有20-30%的夜遺尿孩子在睡眠中,身體不能産生足夠的控制尿激素ADH,控制尿激素是一種由人體自然産生并可減少尿液量的激素。
夜尿蟲
如何驅趕“夜尿蟲”
如果是疾病因素引起的,先治療疾病。排除了疾病因素,是由于不良生活習慣造成的遺尿,可以通過耐心的教育,解釋和勸慰來糾正。首先要幫助孩子了解遺尿症是暫時的功能失調,消除精神負擔,配合治療是可以治愈的。
·為避免孩子夜間熟睡後不易醒,白天應注意不要過度疲勞,中午最好安排一個小時的睡眠時間。
·晚飯菜中少放鹽,少喝水,少喝湯。
·睡覺前制止孩子過度興奮,要孩子養成睡覺之前排空小便再上床的習慣。
·父母要培養孩子自覺起床小便的習慣。入睡前提醒孩子自我默述“今晚x點起來小便”,父母還可以在孩子經常遺尿的鐘點到來之前叫醒他,讓他在清醒狀态下小便。
·訓練孩子白天憋尿也可作為一種方法,每當出現尿意時主動控制暫不排尿,開始可推遲幾分鐘,逐漸延長時間。
在治療過程中,對孩子時常鼓勵能加強他們的信心,起到事半功倍的作用。哪一天沒有尿床,就給予表揚和鼓勵,這樣可以增加孩子參與治療的積極性。另外。父母千萬不要責怪,懲罰孩子。
處理方法
1.還需注意睡前應盡量減少小兒的攝入量,鼓勵小兒在在膀胱容量最大時排尿,幫助小兒樹立戰勝尿床習慣的自信心。
2、還可摸清患兒大緻尿床的時間,争取在尿床前叫醒或者用鬧鐘驚醒患兒,從而逐步養成定時起床排尿的習慣。
3、如以上效果均不佳時,再考慮在醫生的指導下用一些藥物配合治療。
4.至于一些由于器質性疾病(如大腦發育不全、脊柱發育不全、泌尿道畸形、脊柱裂等)所引起的遺尿症,則應該請醫生給予治療。
概述
小兒尿床有原發性和繼發性之分。
小兒原發性遺尿症,俗稱尿床,是指睡眠狀态把尿液排洩在床上,當事人不得而知或在夢中發生,醒後才知道。多為單純性持續性,即除尿床外無其它伴随症狀,無器質性病變,理化檢查均在正常範圍。尿床者的絕大多數都是原發性的。有2~4%的患兒遺尿症狀可持續到成年期。遺尿症的危害是由于自尊長期受損而導緻的心理障礙。
小兒繼發性遺尿不分白天夜晚、床上或非床上、清醒或非清醒狀态均可發生,除尿床外還有其它更明顯臨床症狀和病理表現,多為器質性病變,諸如下尿路梗阻、膀胱炎、神經原性膀胱(神經病變引起的排尿功能障礙)等疾病,多為伴随性和一過性,即可随其它病變好轉而好轉。
以下着重探讨的是原發性遺尿症(又稱功能性遺尿)。
病因學
原發性遺尿的病因可能與以下因素有關:
功能障礙
睡眠覺醒功能發育遲緩、睡眠過深,不能接受來自膀胱的尿意而覺醒,發生骶部神經反射性排尿。
功能異常
不能安全行使自主控制能力而出現儲尿期的無抑制性收縮,使膀胱容量小、敏感性高、順應性差;膀胱充盈期和收縮期感知能力不高,對大腦皮層的刺激強度低于睡眠覺醒阈值;膀胱壓力感受器功能異常,不能提供預警信息等,使之未醒先尿。膀胱内髒神經功能紊亂,逼尿肌不穩定,嚴重者導至晝夜尿頻尿急尿失禁,即膀胱過度活動症。
内分泌
抗利尿激素(ADH)分泌減少,正常人ADH分泌白天比夜間少(1:2.5),尿量随ADH的分泌而發生相反的變化(白天和夜間尿量比約為3-4:1),部分遺尿的孩子因夜間ADH的分泌不足(1:1.4)緻夜間尿量增多,産生稀釋尿,加重膀胱的負擔而遺尿。
遺傳因素
遺尿症患者中約有30-40%有家族史,經研究認為是多基因遺傳,發生的概率由于種族、地域不同有一定差異。一般雙親遺尿患者孩子發生率為77%,單親遺尿患者孩子發生率為44%,雙親均無遺尿使者孩子發生率僅15%。
脊柱裂
骶椎隐裂者普遍存在骶神經興奮性降低,上傳功能障礙,導緻膀胱充盈信息不能有效激發骶神經興奮并将此興奮信息及時上傳至中樞。脊柱裂者甚至會陰部的痛覺也不能上傳,脊柱裂如失去早期手術的機會,将終身遺尿。
精神因素
包括各種精神、軀體方面的應激,均可構成對兒童的嚴重打擊。特别在5歲前,自主排尿能力即将行成時,若遇不良精神因素,如失去親人,受到驚吓,與父母分離,家庭成員矛盾,父母離異,變換環境,入托,新添弟妹,因病住院或手術。均可造成患兒精神緊張、焦慮,使正在形成的排尿習慣受到破壞,緻繼發性遺尿。成年期遺尿與心理壓力關系密切,如高考後遺尿初發或複發者。強烈的精神刺激會成為孩子及成人持久的難治性遺尿的原因。
訓練不當
沒有給兒童進行及時的排尿訓練,如兒童使用一次性紙尿褲的時間過長,沒有半夜叫患兒撒尿的習慣,以至于不能讓患兒養成自己控制排尿的習慣,這樣患兒就不容易形成膀胱充盈後起床排尿的條件反射。
環境因素
包括突然換新環境,溫度變化如寒冷、遊泳,患兒入睡前飲水過多等都會造成患兒尿床。
遺尿症
3歲以内的幼兒由于智力發育未全,排尿習慣尚未養成,夜間尿床屬于生理現象。3~5歲或因精神刺激、貪玩少睡、過度疲憊而引起的遺尿,也不屬于病态;如果每夜都尿床,而且很難叫醒,就應該重視。若5歲以後仍然尿床,每周>2次,并且持續半年以上者即可診斷為遺尿症。診斷原發性遺尿的原則主要為排除繼發性遺尿的各種病因。
①病史:注意有無遺傳因素,遺尿是否由嬰兒開始,後來才出現的及日間有尿頻尿失禁者可能是繼發性遺尿。同時有便秘或神經系疾患者可能繼發于神經原性膀胱。
②體檢:作全身詳細體檢,特别注意肛門括約肌張力是否正常,有無脊柱裂,會陰部感覺有無減退及下肢活動是否正常。
③實驗室檢查:尿常規、尿培養。
④X線檢查:腰骶平片觀察有無脊柱裂,膀胱尿道造影觀察有無機械性梗阻。
⑤尿流動力學檢查:尿流率檢查觀察有無下尿路梗阻,膀胱内壓測定觀察有否無抑制性收縮。
分型
江蘇省江陰市闆橋診所遺尿專科根據原發性遺尿症的臨床特點把該病分為四型,對選擇治療方案時具有參考價值。
晝夜尿頻型:夜尿次數多,經常>1次,伴有白天尿頻。病理機制是膀胱排尿機能調節障礙。
覺醒障礙型:覺醒障礙突出,白天無尿頻。病理機制是神經傳導功能調節障礙。
夜間多尿型:夜間尿量多,但是尿床的次數不多,白天無尿頻。病理機制是夜間抗利尿激素分泌功能調節障礙。
混合型:a.晝夜尿頻+覺醒障礙,b.晝夜尿頻+夜間多尿,c.覺醒障礙+夜間多尿。
治療措施
一般治療
養成良好的作息制度和衛生習慣,避免過勞,掌握尿床時間和規律,夜間用鬧鐘喚醒患兒起床排尿1~2次。白天睡1~2小時,白天避免過度興奮或劇烈運動,以防夜間睡眠過深。在整個療程中,要樹立信心。逐漸糾正害羞、焦慮、恐懼及畏縮等情緒或行為,照顧到患者的自尊心,多勸慰鼓勵,少斥責、懲罰,減輕他們的心理負擔,這是治療成功的關鍵。
要正确處理好引起遺尿的精神因素,通過病史了解導緻遺尿的精神誘因及可能存在的心理矛盾,對于可以解決的精神刺激因素,應盡快予以解決,對原來已經發生或現實客觀存在主觀無法解決的矛盾和問題,要着重耐心地對進行教育,解釋,以消除精神緊張,以免引起情緒不安。晚飯後避免飲水,睡覺前排空膀胱内的尿液,可減少尿床的次數。
行為療法
1.排尿中斷訓練:鼓勵孩子在每次排尿中間中斷排尿,自己從數1數到10,然後再把尿排盡,這樣能訓練并提高膀胱括約肌控制排尿的能力。
2.忍尿訓練:白天讓孩子多飲水,當有尿意時,讓他忍住尿,每次忍尿不超過30分鐘,每天訓練1~2次,使膀胱擴張,增加容量,從而減少夜間排尿的次數。
3.定時訓練:在以往晚間經常尿床的時間提前半小時用鬧鐘結合人為叫醒,讓其在室内來回走動,或者用冷水洗臉,使在神志清醒狀态下把尿排盡,目的也是有助于建立條件反射。
4.家長要及時發現孩子尿床,督促孩子自己排空殘餘尿、擦幹局部、更換内褲及幹床處理。
5.總結記錄:要求家長每天記錄尿床的原因、次數,在日程表上對尿床、不尿床都作個記号,每周總結一次,找出原因,當孩子有進步時應給鼓勵。1
藥物治療
常用藥物:1.丙咪嗪,有興奮作用,可減輕睡眠深度,每晚口服25~50mg,适用于覺醒障礙型。2.奧昔布甯,别名尿多靈,能降低膀胱内壓,增加容量,減少不自主性的膀胱收縮,入睡前口服2.5~5mg,适用于晝夜尿頻型。3.麻黃素,睡前口服25mg,可增加膀胱頸部和後尿道的收縮力,同時有興奮中樞作用,可用于混合型。4.去氨加壓素:是一種人工合成的抗利尿激素,别名彌凝,睡前口服0.2mg~0.4mg/次,适用于夜間多尿型。
聯合應用阿米替林、去氨加壓素和奧昔布甯是認為治療頑固性混合型遺尿症有效的三聯藥物(參考資料:中國實用兒科雜志2008年7月第23卷第7期·135)。以3個月為一療程,優點是有效率與下述的SNM療法接近,缺點是有不同程度的副作用并且停藥後易複發。以上藥物屬于處方用藥,丙咪嗪和阿米替林為抗抑郁症藥,所示劑量為成人用量,小兒應以每公斤體重進行計算。
中醫治療
遺尿症主張“望問聞切”辨症施治方能收效,四診中的望、聞、切(把脈)還不具備網絡遙感技術,網上實施準确的辨症施治其難度很大。中成藥副作用雖小,效果則有待提高。
遺尿偏方:
①丁桂暖臍帖敷于肚臍神阙上,每夜一貼,使用方便,藥店有售,容易購買,也是一種簡單易行價廉物美的敷臍藥兜。
②麻黃3~10克,水煎服,曾有報導,短期效果尚可,不宜久服。
③補骨脂10克粉碎後炒雞蛋,連吃10天,中藥補骨脂補腎溫脾,主治腎陽不足引起的尿頻、遺尿,藥物副作用為食欲減退、貧血、白血細胞減少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病及肝功能不良者忌用。戶外活動時間較長時,于活動前3日停止内服。治療時間忌食酸橙、芹菜、芥菜、胡蘿蔔等。
④熟白果每日5~7枚,連吃10天,白果有小毒,不宜久服。
⑤五倍子3克,研末,醋調外敷臍部,10天為一療程。
⑥熟白果每日5~7枚,連吃10天。上述偏方效果有不确定性,“是藥三分毒”,不宜長期服用。
物理療法
可采用鬧鐘定時促醒、針灸、按摩、電針、器械效正等方法。物理療法無藥物的付作用,不易複發,是聯合國衛生組織倡導的首選方法。器械校正尿床目前國内尚未廣泛應用,在美國有應用夜尿警報器校正的。它是通過長時期的“尿床即被叫醒”,形成一種條件反射,來達到治療的目的。一般治療約需半年以上。2006年開始,我國有了自己的知識産權相關産品,如:相當于美國夜尿警報器的尿床提醒器、用于成年人的穴位按摩型遺尿治療儀、用于兒童的TENS低頻脈沖型遺尿治療儀。
物理治療
SNM(sacralneuromodulation)療法即骶神經調節療法,國外學者于2001~2005年采用該法治療神源性和非神經源性下尿路功能紊亂,獲得良好的臨床效果。神經調節療法采用了經皮神經刺激即TENS特色療法,簡單易行,效果肯定,是一種很有前途的治療方法。
上海複旦大學附屬兒科醫院及重慶醫科大學兒科分别于2006和2007年(參考資料:臨床小兒外科雜志2006年04月第5卷第2期,2007年10月第6卷第5期)對低頻電流神經刺激(TENS)治療兒童原發性夜間遺尿症進行了臨床研究,認為是一種安全、有效的治療方法,其治療原理認為是:增加膀胱骶神經至中樞上行傳入通路信息、提高神經興奮性、明顯改善睡眠覺醒礙、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不穩定收縮造成的膀胱過度活動。
江蘇省江陰市止遺電子研究所于2006年研制成功了具有我國自主知識産權的TENS特色療法治療設備~家用微型遺尿治療儀,是在通常的TENS治療設備的基礎上疊加了定時器和褲裆尿濕傳感器,治療的時機是在夜間膀胱充盈期自動進行,即時效果取得了突破性的進展。
使用時,把微型儀器放在專用内褲的小口袋裡,整夜監視和治療過程實現自動化,既無藥物的毒副作用,又可避免針灸等侵入性痛苦,既能達到在醫療機構進行神經調節治療之目的,又便于足不出戶在家庭内自助治療。既能在清醒狀況用作SNM骶神經調節治療,又能在睡眠狀态用來自動進行TENS特色療法,還能提前或尿床當時提醒患者,防止尿濕床鋪。
五、手術治療:存在脊髓拴系和脂肪脊髓脊膜膨出導緻的小兒尿床。治療原則:
①、盡早手術;
②、解除脊髓的拴系;
③、必要的泌尿外科處理。
第一條原則就是手術越早越好,因為随着孩子的生長,脊髓不斷升高,受到拴系的脊髓被牽拉缺血缺氧,進而導緻神經系統損傷進一步的加重,主要表現為大小便功能障礙和下肢無力及畸形加重。第二條原則主要是通過切除先天性腫瘤解除脊髓的拴系,此手術為預防性手術。解除脊髓拴系并不能恢複已存在的神經系統發育不良或損害,因此第三條原則就通過必要的泌尿外科幹預,解除高張力性膀胱。
食療偏方
3歲以上的小兒,如果每天晚上睡覺時自己不能控制小便,總要自遺1-3次,且經年累月不愈,即可診斷為小兒尿床。絕大多數小兒遺尿是功能性的,多為先天腎氣不足和大腦神經功能失調,常見原因是精神因素,如受驚吓、疲勞過度、突然改變環境等。中醫認為“虛則遺溺”,小兒腎氣不足、下元虛冷、肝脾氣虛、肝經濕熱或病後虛弱可緻遺尿。所以,以下幾則具有補益作用的土方對遺尿具有良好的食療作用。
山藥糕:山藥250克,山萸肉5克。将山藥洗淨去皮,搗爛如泥狀,加入山萸肉用籠屜蒸熟,吃時加少許白糖,每日當點心食用食量多少不限。此方可補脾腎,止遺尿。适用于尿床頻繁,遺尿量大,平時尿多,易感冒、咳嗽、精神不振或伴食欲不振者。
高梁米粥:高梁米50克、桑嫖峭10克。将桑嫖峭裝在紗布袋内,放水中煮沸數分鐘即将布袋取出留水,再将洗淨之高梁米放此水内,煮至米爛成粥即可食用。此粥每日一次,可持續1-2個月,直到症狀好轉為止。此方可健脾益氣,補腎固澀。适用于小兒腎氣虛弱、遺尿、多尿,症見尿床次數較多,尿濕範圍大,平時多尿,伴有精神不振,食欲差或大便溏爛者。
蓮子羹:蓮子、闆栗肉各若幹,雞蛋1個,鹽少許。将蓮子、闆栗共研成粉末,每次各取30克,放入碗中,加鹽拌勻,打入雞蛋,加清水少許,攪至起泡,入鍋蒸熟成羹即可。空腹食用,每日1劑,l次食完,連食5-7日,以後每星期食1劑。此方可健脾益氣,補腎固攝。适用于小兒遺尿,症見經常尿床,褲濕範圍比較闊,平時尿多,容易感冒,咳嗽,精神不振,勞倦乏力,或伴食欲不振,大便溏爛者。
黑豆煲狗肉:新鮮健康狗肉250克,黑豆150克,陳皮5克,枸杞子12克,油15毫升,鹽少量。黑豆用水浸泡2小時;狗肉洗淨,切成小塊;陳皮切成絲。将鍋燒熱,放入油、鹽及狗肉炒至半熟,加入枸杞子、陳皮,再炒片刻,加清水适量,用文火煲至黑豆爛熟即可。喝湯,食狗肉及黑豆。l日内分2次食完,每星期1劑,連食5-7劑。此方可健脾益氣,補腎固攝。适用于小兒腎陽不足引起的遺尿,多尿,症見尿床頻數,尿量多,平時尿多清長,神倦乏力,怕冷,沉睡不易醒者。
母乳喂養
臨床發現,在尿床的小孩中,隻有6%經過母乳(超過三個月)喂養,有的甚至完全沒有母乳喂養,其中男女尿床的比率也達到了2:1。母乳為什麼能預防尿床呢?
通過母乳喂養的小孩,腦神經發育和膀胱穩定性和泌尿道括約肌都能得到很好的提高,所以母乳對小孩尿床的控制确實是有益的。
不喝牛奶
從實踐中觀察尿床兒童晚上喝了牛奶幾乎都發生尿床,其原因有二:
一是牛奶為高鈣飲料,鈣是神經抑制劑,具有鎮靜、鎮驚、催眠作用,遺尿兒童本身睡眠較沉,難以覺醒,喝牛奶後會加深睡眠。
二是牛奶為高滲液體,增加液體容量而且利尿,所以下午六點後不喝牛奶,白天喝即能有效地補充身體所需的營養。
附:治療尿床的小方法
1、根據中醫的理論,小孩尿床可能是因為腎陽虛造成的,如果小孩偏瘦,手腳在冬天容易冰冷身體看起來比較虛弱時,可以采用食療的方法。可以在天氣寒冷的冬天炖狗肉給小孩吃,裡面放些桔皮,花椒,有一定的效果。我曾經就接觸過一個此類案例,通過調節飲食治好了尿床。
2、在白天延長小孩兩次尿的時間,增加膀胱的容積,幫助小朋友了解如何控制小便。
3、可以采用藥物,如抗利尿荷爾蒙等。
影響智商
小兒尿床是臨床上經常見到的現象,有的甚至到了二十幾歲才能自愈。國外有關專家通過系統的跟蹤調查研究,發現尿床自愈晚的孩子平均智商低于正常兒童,在身體發育方面比正常兒童遲緩,長大後身高、體重平均低于正常人,容易出現泌尿、生殖等諸多心理生理問題,且多數具有一定的心理障礙如自卑、内疚、膽怯、緊張等。家長對孩子尿床的問題不可等閑視之。
由于部分家長不能正确對待小兒尿床,對孩子動辄訓斥打罵,結果損害了孩子的自信心,加重了孩子的心理負擔,反過來又加重尿床,于事無補。
正确的辦法是應當分析小兒尿床原因,想辦法克服。如果是吃飯吃得過飽引起的,應當提醒孩子睡前節食;如果是玩得太累引起的,應當注意不讓孩子玩耍過度;如果孩子是因為學習負擔重,壓力大的原因,應當多方開導孩子;另外,家長應詳細觀察,在孩子容易尿床的時間前,及時叫醒孩子上廁所,使其養成習慣,形成條件反射。
尿床有可能是神經發育問題的一個病症,對于3歲以上尿床嚴重的小兒應帶到醫院診斷是否有神經發育不良等病症。飲食上可以采用魚肝油、豬腦炖湯等含有膠原蛋白對神經發育有補充作用的食品。
服藥
由于發育期的小兒肝腎功能不完善,一些有副作用的内服藥物不易長期過量服用。家長可以考慮中藥外敷、按摩、針灸等治療方法。通過合理安排兒童的生活起居,結合适當的治療,可以早日結束小兒尿床曆史,樹立自信心。