支原體肺炎:非典型肺炎中的一種-中文百科頻道

病因

支原體性肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體引起的急性間質性肺炎。

支原體為動物多種疾病的緻病體，已發現8種類型其中隻有肺炎支原體肯定對人緻病，主要是呼吸系統疾病。由口、鼻分泌物經空氣傳播引起散發和小流行的呼吸道感染，主要見于兒童和青少年，現在發現在成人中亦非少見秋冬季較多。呼吸道感染有咽炎和支氣管炎，少數累及肺支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種肺炎的10%。

肺炎支原體在發病前2～3天直至病愈數周皆可在呼吸道分泌物中發現。它通過接觸感染，長在纖毛上皮之間不侵入肺實質，其細胞膜上有神經氨酸受體，可吸附于宿主的呼吸道上皮細胞表面抑制纖毛活動和破壞上皮細胞，同時産生過氧化氫進一步引起局部組織損傷。其緻病性可能與患者對病原體或其代謝産物的過敏反應有關感染後引起體液免疫，大多成年人血清中都已存在抗體，所以很少發病。

病理

肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質性肺炎伴急性支氣管炎。肺泡内可含少量滲出液，并可發生竈性肺不張肺實變和肺氣腫。肺泡壁和間隔有中性粒細胞和大單核細胞浸潤。支氣管粘膜細胞可有壞死和脫落并有中性粒細胞浸潤。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液。

表現

肺炎支原體感染人體後，經過2~3周的潛伏期，繼而出現臨床表現，約1/3的病例也可無症狀。它起病緩慢，發病初期有咽痛、頭痛、發熱、乏力、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等症狀。發熱一般為中等熱度，2~3天後出現明顯的呼吸道症狀，突出表現為陣發性刺激性咳嗽，以夜間為重，咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時痰中帶血，也可有呼吸困難、胸痛。發熱可持續2~3周，體溫正常後仍可遺有咳嗽。

支原體肺炎患者雖然自感症狀較重，但胸部體檢一般無明顯異常體征。鼻部輕度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，約15%有鼓膜炎。頸淋巴結可腫大。約10%~15%病例發生少量胸腔積液。除呼吸系統的表現外，支原體肺炎可伴發多系統、多器官損害。皮膚損害可表現為斑丘疹、結節性紅斑、水疱疹等。胃腸道系統可見嘔吐、腹瀉和肝功損害。血液系統損害較常見溶血性貧血。中樞神經系統損害可見多發性神經根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等。心血管系統病變偶有心肌炎及心包炎。

支原體肺炎患者胸部X線檢查變化很大，病變可很輕微，也可很廣泛。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。血常規檢查白細胞高低不一，大多正常，有時偏高。

支原體肺炎的臨床表現和胸部X線檢查并不具特征性，單憑臨床表現和胸部X線檢查無法做出診斷。若要明确診斷，需要進行病原體的檢測。目前，國内支原體肺炎的診斷主要依靠血清學檢測。

症狀體征

臨床症狀如頭痛乏力、肌痛、鼻咽部病變咳嗽、胸痛、膿痰和血痰肺部X線表現和化驗室檢查如冷凝集試驗等有助診斷。

起病較緩慢多數為咽炎、支氣管炎的表現，10%為肺炎症狀主要有寒戰、發熱、乏力頭痛、周身不适，刺激性幹咳伴有粘痰、膿痰，甚至血痰重者可有氣短，劇咳時有胸痛；也可有惡心、食欲不振嘔吐，腹瀉及關節痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周圍神經炎腦膜炎、皮膚斑丘疹等肺外表現。

潛伏期2～3周起病緩慢，約1/3病例無症狀。以支管-支氣管炎肺炎、耳鼓膜炎等的形式出現，而以肺炎最重發病初有乏力、頭痛、咽痛發冷、發熱、肌肉酸痛食欲減退、惡心、嘔吐等頭痛顯著。發熱高低不一，可高達39℃2～3天後出現明顯的呼吸道症狀，如陣發性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液膿性痰有時痰中帶血。發熱可持續2～3周。熱度恢複正常後尚可遺有咳嗽伴胸骨下疼痛，但無胸痛。

檢查診斷

體檢

鼻咽部及結膜充血水腫，可有頸部淋巴結腫大，皮疹；胸部體征多不明顯肺部聽診可有細濕羅音，偶有胸膜磨擦音及胸水征。

輕度鼻塞流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血約15%有鼓膜炎。頸淋巴結可腫大。少數病例有斑丘疹紅斑或唇疱疹。胸部一般無明顯異常體征，約半數可聞幹性或濕性羅音約10%～15%病例發生少量胸腔積液。

輔助檢查

（一）X線胸片為肺紋理增多，肺實質可有多形态的浸潤形，以下葉多見也可，呈斑點狀，斑片狀或均勻模糊陰影約1/5有少量胸腔積液。

（二）病原學檢查：肺炎支原體的分離難以廣泛應用，無助于早期診斷。

（三）血清學檢查：血清病原抗體效價>1:32鍊球菌MG凝集試驗，效價≥1:40為陽性，連續兩次4倍以上增高有診斷價值血清間接試驗>1:32，間接熒光試驗>1:66，間接免疫熒光抗肺炎支原體IgG>1:16抗肺炎支原體IgM>1:8，親和素酶聯免疫吸附試驗，可直接檢測肺炎支原體抗原24小時内可獲結果，均有診斷意義。

病情一般較輕有時可重，但很少死亡。發熱3天至2周咳嗽可延長至6周左右。有10%複發，肺炎見于同一葉或同一葉少數病人紅細胞冷凝集滴度效價在1∶500以上。/可有相當的血管内溶血，溶血往往見于退熱時或發生于受涼時。

鑒别診斷

浸潤型肺結核病毒性肺炎

原發感染經血行播散（隐蔽形成菌血症）而潛伏在肺内的結核菌多數逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病竈内的結合開始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的幹酪樣病竈，稱為浸潤型肺結核（内源性感染）。原發病竈亦可能直接進展成浸潤型肺結核。此外，與排菌肺結核患者密切接觸，反複經呼吸道感染，亦可因再感染而法身浸潤型肺結核（外源性感染），但較少見，也不緻發生菌血症。浸潤型和多未成年患者，起病緩慢，早期及病竈較小者，往往無明顯症狀及體征，常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發現。臨床症狀視其病竈範圍及人體反應性而定。病竈部位多在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處于過敏狀态，且有大量結合菌進入肺部時，病竈幹酪樣壞死、液化，進而形成空洞及病竈的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片幹酪樣壞死竈時，常呈急性進展，出現嚴重毒性症狀，臨床上稱為幹酪樣（或結核性）肺炎。

細菌性肺炎

常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多數起病較急。部分革蘭陰性杆菌肺炎、老年人肺炎、醫院内肺炎起病隐匿。發熱常見，多為持續高熱，抗生素治療後熱型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期為幹咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性；肺炎鍊球菌肺炎為鐵鏽色痰；肺炎杆菌肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿杆菌肺炎呈淡綠色；厭氧菌感染常伴臭味。抗菌治療後發展至上述典型的痰液表現已不多見。咯血少見。部分有胸痛，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，後者易誤診為急腹症。全身症狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道症狀。重症患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統症狀。體檢病人呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼動。常有不同程度的紫绀和心動過速。少數可出現休克（在24小時内血壓驟降至10。6/6。7kpa以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等），多見于老年。肺炎鍊球菌肺炎常伴口唇單純疱疹。早期胸部體征可無異常發現或僅有少量濕羅音。随疾病發展，漸出現典型體征。單側肺炎可有患側呼吸運動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性羅音。實變體征常提示為細菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性杆菌肺炎和慢性支氣管炎繼發肺炎，多同時累及雙側，查體有背部兩個肺濕性羅音。血白細胞總數和中性粒細胞多有升高。老年體弱者白細胞計數可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症顯著但白細胞計數不增高常提示病情嚴重。動脈血氧分壓常顯示下降。