變應性血管炎:皮膚科常見的血管炎-中文百科頻道

病因學

本病發病因素較多而複雜，一般認為主要是由于藥物及感染引起，最常見的緻病藥物有巴比妥酸鹽類、酚噻嗪類、磺胺類、青黴素、碘化物類、阿斯匹林及異體蛋白等。感染也是一個重要因素，如病毒、鍊球菌、結核杆菌、麻風杆菌等。真菌及原蟲認為也是一種緻病因素。殺蟲劑、除草劑及石油産物也與本病有關。此外有内在性的疾病，如冷凍蛋白血症，高球蛋白血症、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等也可引起本病。

大多數因子均非直接緻病者，僅鍊球菌的M蛋白、結核分枝杆菌、乙型肝炎表現抗原被證明有直接緻病意義。這三種抗原總是有一種抗原與其相應的抗體在同樣血管中的同一種方式共同出現。當蛋白質抗原進入血液循環，産生特異性抗體，特别是IgG或IgM，抗原抗體在血流中或在組織間隙中形成免疫複合物，這種複合物沉積在血管壁及周圍組織中，激活被體C3産生過敏毒素，引起肥大細胞釋放組織胺，使血管通透性增加，同時吸引中性多核白細胞聚集在免疫複合物沉積部位，引起炎性細胞浸潤，粘附在血小闆和中性多核白細胞表面的免疫複合物。

再結合補體使補體再激活，引起補體順序反應，引起血小闆及中性多核白細胞溶解，此時血小闆釋放出凝血因子及血管活性物質，引起纖維蛋白沉積及出血，此時中性多核白細胞釋放出膠原酶、彈力酶及其他水解酶，其破壞膠原纖維、彈力纖維、基底膜及周圍組織，使血管壁有炎性細胞浸潤，纖維蛋白沉積血管壁破壞壞死，引起血管炎的各種症狀。

臨床表現

皮膚型變應性血管炎，本病僅累及皮膚，多發生在青壯年。一般有乏力，關節肌肉疼痛等症狀，少數病例可有不規則的發熱，但也可無上述症狀。皮膚損害可為多形性，有紅斑、結節、紫癜、風團、血疱、丘疹、壞死及潰瘍等。兩膝下為最常見，以兩小腿下部及足背部皮損最多。較多的皮損開始的特征為紫癜樣斑丘疹，壓之不退色，是由于血管壁的炎症細胞浸潤和滲出，故這種淤斑都是高起的可以觸及的，乃是本病的特征。有的開始為皮下結節，如黃豆至蠶豆及小棗大小，淡紅色有壓痛。有的開始完全似紫癜樣的皮損，有的皮損開始似丹毒樣改變，有的似硬斑病樣改變，有的似多形紅斑樣。

在皮損發展過程中可伴有風團、丘疹等。由于炎症反應嚴重，在紫癜及紫癜性斑丘疹上發生血疱、壞死及潰瘍，一部分結節損害也可發生潰瘍伴疼痛。水腫以踝部及足背為重。午後較明顯，并伴有兩下肢酸脹無力。本病皮損有多種，但幾乎都有紫癜或結節。中性多核白細胞外滲至周圍組織時也可出現膿疱。皮損可發生在任何部位，如背部、上肢、臀部等處，呈對稱分布。皮損有自覺疼痛、癢或燒灼感，有的無自覺症狀，有壓痛。皮損愈後留有色素沉着，如有潰瘍愈後可有萎縮性疤痕。病變急性發作時，損害成批出現，分布廣泛，伴小腿水腫，病情較重。損害慢性經過者，反複發作持續數月或數年。病變輕者2到4周可愈。有的皮損相互融合，并向四周擴展成為大片損害，在膝、肘及手部多見，似持久隆起性紅斑表現。

系統型變應性血管炎本病多髒器受累，病情較重。由于髒器小血管特别是毛細血管後靜脈受累，因此彌漫性滲出和出血竈多在髒器之内。髒器受累表現多為急性發病，通常有頭痛、不規則發熱、不适、乏力、關節及肌肉疼痛等症狀。病程不一，輕重不同，若是一次接觸抗原，約3到4周愈，若反複多次接觸抗原，病情反複發作，病程持續數月或數年。本病預後取決于受累髒器和病變程度。67%的患者發生多形性皮膚損害，但往往以可觸及淤斑為多見。75%的患者有非特異性發熱，約2/3的患者有關節痛及關節腫脹。

病變可侵犯粘膜，發生鼻衄、咯血、便血。有1/3的患者腎髒受累，有蛋白尿血尿，嚴重腎功能衰竭是死亡的主要原因。侵犯腸道可有腹痛、脂肪痢、便血、急性膽囊炎等胃腸道症狀。可有胰腺炎、糖尿病。胸部X線檢查有肺炎表現及結節狀陰影，胸膜炎或胸腔積液。可侵犯神經系統，如有頭痛、複視、妄想、精神錯亂，甚至有腦血栓形成和癱瘓，咽下困難，感覺和/或運動機能障礙等。心髒損害是心肌梗死、心律紊亂和心包炎。腎皮質局部缺血可能産生嚴重高血壓。系統性血管炎最常見的眼部表現為鞏膜外層炎及視網膜出血。副睾及睾丸的痛性腫脹可能是血管炎的一種表現。有人認為診斷系統性血管炎進行腎活檢和直接免疫熒光試驗常能幫助明确診斷。

檢查

血生化檢查皮膚型變應性血管炎一般無明顯變化。系統型變應性血管炎可有貧血，血小闆暫時性降低，白細胞增多，有1/3的病人嗜酸性白細胞增多，一般在0.04到0.08，少數達0.56。尿中有蛋白及紅細胞，并偶見顆粒管型。重者BUN可升高。半數以上患者可有血沉增快。總補體及補體C3、C4可降低。IgG、IgA含量增加，IgM降低，其變化與病情相符。患者肝功能可有不正常。循環免疫複合物呈陽性。以下化驗對本病也有意義，如抗核抗體、梅毒血清試驗、抗鍊“O”、類風濕因子、冷球蛋白及HBsAg等。也應注意潛在感染及腫瘤，并同時注意對結締組織病的觀察。

組織病理學檢查其改變主要依據病變輕重，病程長短及當時取材情況。一般情況下真皮毛細血管及小血管周圍有炎性細胞浸潤，有較多的嗜中性白細胞浸潤和中性白細胞解體形成的很多散在核碎裂，叫核塵，同時有組織細胞及嗜伊紅細胞浸潤，血管周圍有強嗜伊紅染色的纖維蛋白束的沉積。在切片中，由于纖維蛋白的沉積與明顯的水腫結合，使血管周圍的膠原呈模糊不清的外觀，稱為纖維蛋白樣變性。

血管内皮細胞腫脹，如嚴重可導緻血管腔阻塞。炎性細胞同時還侵犯血管壁，血管壁主要被中性白細胞侵犯，使血管壁不清，同時還可以有嗜伊紅白細胞，少量單一核細胞。管壁纖維蛋白束沉積及血管壞死。較多的紅細胞外滲是常見的。本病的組織病理主要特點是血管周圍為中性白細胞浸潤，有核塵。伴有紅細胞滲出，炎性細胞浸潤在真皮上部，血管壁也有中性白細胞侵犯，血管有的模糊不清及壞死，血管周圍及血管壁有纖維蛋白束的沉積，潰瘍是由于血管壞死引起，同時可見含鐵血黃素的沉積。在慢性的病例中紅細胞外滲很少或無。

電鏡檢查可發現侵犯毛細血管後靜脈，尤其侵犯8到30μm大小血管。早期為血管内皮細胞腫脹，内皮細胞間出現裂隙和吞噬細胞活躍現象，基底膜增厚。中性白細胞開始在血管的間質内。重者血小闆凝聚于管腔内，并在内皮細胞間穿過。直接免疫熒光法檢查可發現血管基底膜有IgA抗體，真皮及皮下組織有IgM和IgG抗體及補體C3沉積。在其固定部位可發現組織成分破壞，主要在纖維蛋白樣壞死區内發現。

診斷

本病以下肢發生紅斑結節為主，有壓痛，也可伴有紫癜、紫癜性丘疹、風團、丘疱等皮損。皮膚組織病理表現血管壁有炎性細胞浸潤，主要為多核白細胞及纖維蛋白沉積，血管周圍有多核白細胞浸潤，伴有核塵及紅細胞滲出，根據以上特點可明确診斷。

治療

一般治療，注意休息、适當飲食，避免受涼，擡高患肢，尋找并去除可能病因。症狀較輕者，可口服抗組胺藥及非甾體抗炎藥。症狀嚴重伴有皮膚潰瘍或有系統症狀者可口服糖皮質激素；或口服免疫抑制劑，如環磷酰胺。

預後

皮疹消退，特異性組織病理改變消失。

鑒别診斷

過敏性紫癜多發生在兒童及青少年，多發生在下肢以淤斑、淤點為最多見的皮損，可伴有關節痛。血小闆正常，尿常規可有蛋白尿和血尿，有時偶見消化道出血症狀。丘疹壞死性結核疹青年女性多見，四肢關節附近或臀部有散在中心壞死性堅實丘疹，愈後留有萎縮性疤痕，結核菌素試驗呈強陽性，組織病理有結核病的組織表現。皮膚型結節性多動脈炎多在下肢，有沿小動脈分布的皮下結節，自覺疼痛明顯及明顯的壓痛，皮膚組織病理表現小動脈炎及小動脈壞死。還應與高球蛋白血症、急性痘瘡樣苔藓樣糠疹及結節性血管炎鑒别。

并發症

本病67%的患者可發生多形性皮膚損害，但往往以可觸及淤斑為多見，75%的患者有非特異性發熱，約2/3的患者有關節痛及關節腫脹，病變可侵犯粘膜，發生鼻衄，咯血，便血，有1/3的患者腎髒受累，有蛋白尿血尿，嚴重腎功能衰竭是死亡的主要原因，侵犯腸道可有腹痛，脂肪痢，便血，急性膽囊炎等胃腸道症狀，可有胰腺炎，糖尿病，胸部x線檢查有肺炎表現及結節狀陰影，胸膜炎或胸腔積液，可侵犯神經系統，如有頭痛，複視，妄想，精神錯亂，甚至有腦血栓形成和癱瘓，咽下困難，感覺和/或運動機能障礙等，心髒損害是心肌梗死，心律紊亂和心包炎，腎皮質局部缺血可能産生嚴重高血壓，系統性血管炎最常見的眼部表現為鞏膜外層炎及視網膜出血，副睾及睾丸的痛性腫脹可能是血管炎的一種表現。