肺結核:肺部感染性疾病-中文百科頻道

病因

結核菌屬于放線菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌屬，為有緻病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有緻病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快産生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

臨床表現

1.症狀

有較密切的結核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午後為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經失調等；呼吸道症狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。

2.體征

肺部體征依病情輕重、病變範圍不同而有差異，早期、小範圍的結核不易查到陽性體征，病變範圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時，胸壁飽滿，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。

3.肺結核的分型和分期

（1）肺結核分型 ①原發型肺結核（Ⅰ型）肺内滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發綜合征，兒童多見，或僅表現為肺門和縱隔淋巴結腫大。②血行播散型肺結核（Ⅱ型）包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型。急性粟粒型肺結核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一緻密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影，随病期進展，可互相融合；慢性或亞急性血行播散型肺結核：兩肺出現大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結節和索條陰影。③繼發型肺結核（Ⅲ型）本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變為主、幹酪病變為主或空洞為主的多種改變。浸潤型肺結核：X線常為雲絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊（滲出性）或結節、索條狀（增殖性）病變，大片實變或球形病變（幹酪性—可見空洞）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結核：多在兩肺上部，亦為單側，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。④結核性胸膜炎（Ⅳ型）病側胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為緻密陰影，上緣呈弧形。

（2）分期 ①進展期新發現的活動性肺結核，随訪中病竈增多增大，出現空洞或空洞擴大，痰菌檢查轉陽性，發熱等臨床症狀加重。②好轉期随訪中病竈吸收好轉，空洞縮小或消失，痰菌轉陰，臨床症狀改善。③穩定期空洞消失，病竈穩定，痰菌持續轉陰性（1個月1次）達6個月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續轉陰1年以上。

傳播途徑

肺結核主要通過呼吸道傳播，患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話或吐痰時，将帶有結核杆菌的飛沫排出體外，形成帶菌微滴漂浮在空氣中，被他人吸入後造成感染。與結核病人有長期密切接觸的人感染的可能性非常高。一個肺結核病人每年可能感染10-15人（或更多）的新患者。

然而，并不是所有結核杆菌攜帶者都會發病。部分潛伏感染者的機體能自動清除病菌，更多人潛伏感染的狀況可持續數年甚至一輩子也不會發病，這與機體的免疫狀态密切相關。處于結核病潛伏期的人，結核杆菌在人體内處于一種休眠狀态，并不活躍，也沒有傳染性。

檢查

1.白細胞計數

正常或輕度增高，血沉增快。

2.痰結核菌

采用塗片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結核菌培養、動物接種，但時間長。結核菌聚合酶聯反應（PCR）陽性有輔助診斷價值。

3.結核菌素試驗

舊結核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強陽性者有助診斷。

4.特異性抗體測定

酶聯吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。

5.胸腔積液檢查

腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒别時有意義。

6.影像學檢查

胸部X線檢查為診斷肺結核的必備手段，可判斷肺結核的部位、範圍、病變性質、病變進展、治療反應、判定療效的重要方法。

診斷

根據病因、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查即可做出診斷。

鑒别診斷

1.原發綜合征應與淋巴瘤、胸内結節病、中心型肺癌和轉移癌鑒别。

2.急性血行播散型肺結核，應與傷寒、腦膜炎、敗血症、塵肺、肺泡細胞癌、含鐵血黃素沉着症相鑒别。

3.浸潤型肺結核要與各類肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺癌、肺轉移癌、肺囊腫和其他肺良性病變鑒别。

治療

1.藥物治療

藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化治療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、适量、規律和全程使用敏感藥物的原則。

（1）早期治療一旦發現和确診後立即給藥治療；

（2）聯用根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與确保療效；

（3）适量根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量；

（4）規律患者必須嚴格按照治療方案規定的用藥方法，有規律地堅持治療，不可随意更改方案或無故随意停藥，亦不可随意間斷用藥；

（5）全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規範治療，療效高達98%，複發率低于2%。

2.手術治療

外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3厘米的結核球與肺癌難以鑒别時，複治的單側纖維厚壁空洞、長期内科治療未能使痰菌轉陰者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反複咯血或繼發感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘘經内科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結核病變，而又不在切除範圍之内者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。隻有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前後病人無例外也要應用抗結核藥。1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術适應證學術研讨會上，提出肺結核手術适應證如下：

（1）空洞性肺結核手術适應證 ①經抗結核藥物初治和複治規則治療（約18個月），空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐藥的病例；②如反複咯血、繼發感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝杆菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

（2）結核球手術适應證 ①結核球經規則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血者；②結核球不能除外肺癌者；③結核球直徑>3厘米，規則化療下無變化，為相對手術适應證。

（3）毀損肺手術适應證經規則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發感染者。

（4）肺門縱隔淋巴結核手術适應證 ①經規則抗結核治療，病竈擴大者；②病竈壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者；③病竈穿破氣管、支氣管引起肺不張，幹酪性肺炎，内科治療無效者；④不能排除縱隔腫瘤者。

（5）大咯血急診手術适應證 ①24小時咯血量>600毫升，經内科治療無效者；②出血部位明确；③心肺功能和全身情況許可；④反複大咯血，曾出現過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

（6）自發性氣胸手術适應證 ①氣胸多次發作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續漏氣者；③液氣胸有早期感染迹象者；④血氣胸經胸腔閉式引流後肺未複張者；⑤氣胸側合并明顯肺大疱者；⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。