支原体肺炎:非典型肺炎中的一种-中文百科频道

病因

支原体性肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体引起的急性间质性肺炎。

支原体为动物多种疾病的致病体，已发现8种类型其中只有肺炎支原体肯定对人致病，主要是呼吸系统疾病。由口、鼻分泌物经空气传播引起散发和小流行的呼吸道感染，主要见于儿童和青少年，现在发现在成人中亦非少见秋冬季较多。呼吸道感染有咽炎和支气管炎，少数累及肺支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种肺炎的10%。

肺炎支原体在发病前2～3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现。它通过接触感染，长在纤毛上皮之间不侵入肺实质，其细胞膜上有神经氨酸受体，可吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面抑制纤毛活动和破坏上皮细胞，同时产生过氧化氢进一步引起局部组织损伤。其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关感染后引起体液免疫，大多成年人血清中都已存在抗体，所以很少发病。

病理

肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎伴急性支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张肺实变和肺气肿。肺泡壁和间隔有中性粒细胞和大单核细胞浸润。支气管粘膜细胞可有坏死和脱落并有中性粒细胞浸润。胸膜可有纤维蛋白渗出和少量渗液。

表现

肺炎支原体感染人体后，经过2~3周的潜伏期，继而出现临床表现，约1/3的病例也可无症状。它起病缓慢，发病初期有咽痛、头痛、发热、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状。发热一般为中等热度，2~3天后出现明显的呼吸道症状，突出表现为阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血，也可有呼吸困难、胸痛。发热可持续2~3周，体温正常后仍可遗有咳嗽。

支原体肺炎患者虽然自感症状较重，但胸部体检一般无明显异常体征。鼻部轻度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，约15%有鼓膜炎。颈淋巴结可肿大。约10%~15%病例发生少量胸腔积液。除呼吸系统的表现外，支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。皮肤损害可表现为斑丘疹、结节性红斑、水疱疹等。胃肠道系统可见呕吐、腹泻和肝功损害。血液系统损害较常见溶血性贫血。中枢神经系统损害可见多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等。心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。

支原体肺炎患者胸部X线检查变化很大，病变可很轻微，也可很广泛。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。血常规检查白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。

支原体肺炎的临床表现和胸部X线检查并不具特征性，单凭临床表现和胸部X线检查无法做出诊断。若要明确诊断，需要进行病原体的检测。目前，国内支原体肺炎的诊断主要依靠血清学检测。

症状体征

临床症状如头痛乏力、肌痛、鼻咽部病变咳嗽、胸痛、脓痰和血痰肺部X线表现和化验室检查如冷凝集试验等有助诊断。

起病较缓慢多数为咽炎、支气管炎的表现，10%为肺炎症状主要有寒战、发热、乏力头痛、周身不适，刺激性干咳伴有粘痰、脓痰，甚至血痰重者可有气短，剧咳时有胸痛；也可有恶心、食欲不振呕吐，腹泻及关节痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周围神经炎脑膜炎、皮肤斑丘疹等肺外表现。

潜伏期2～3周起病缓慢，约1/3病例无症状。以支管-支气管炎肺炎、耳鼓膜炎等的形式出现，而以肺炎最重发病初有乏力、头痛、咽痛发冷、发热、肌肉酸痛食欲减退、恶心、呕吐等头痛显著。发热高低不一，可高达39℃2～3天后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液脓性痰有时痰中带血。发热可持续2～3周。热度恢复正常后尚可遗有咳嗽伴胸骨下疼痛，但无胸痛。

检查诊断

体检

鼻咽部及结膜充血水肿，可有颈部淋巴结肿大，皮疹；胸部体征多不明显肺部听诊可有细湿罗音，偶有胸膜磨擦音及胸水征。

轻度鼻塞流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血约15%有鼓膜炎。颈淋巴结可肿大。少数病例有斑丘疹红斑或唇疱疹。胸部一般无明显异常体征，约半数可闻干性或湿性罗音约10%～15%病例发生少量胸腔积液。

辅助检查

（一）X线胸片为肺纹理增多，肺实质可有多形态的浸润形，以下叶多见也可，呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影约1/5有少量胸腔积液。

（二）病原学检查：肺炎支原体的分离难以广泛应用，无助于早期诊断。

（三）血清学检查：血清病原抗体效价>1:32链球菌MG凝集试验，效价≥1:40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值血清间接试验>1:32，间接荧光试验>1:66，间接免疫荧光抗肺炎支原体IgG>1:16抗肺炎支原体IgM>1:8，亲和素酶联免疫吸附试验，可直接检测肺炎支原体抗原24小时内可获结果，均有诊断意义。

病情一般较轻有时可重，但很少死亡。发热3天至2周咳嗽可延长至6周左右。有10%复发，肺炎见于同一叶或同一叶少数病人红细胞冷凝集滴度效价在1∶500以上。/可有相当的血管内溶血，溶血往往见于退热时或发生于受凉时。

鉴别诊断

浸润型肺结核病毒性肺炎

原发感染经血行播散（隐蔽形成菌血症）而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡，仅当人体免疫力降低时，潜伏在病灶内的结合开始有机会繁殖，形成以渗出与细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）。原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核。此外，与排菌肺结核患者密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而法身浸润型肺结核（外源性感染），但较少见，也不致发生菌血症。浸润型和多未成年患者，起病缓慢，早期及病灶较小者，往往无明显症状及体征，常由健康检查或因其他原因作胸部X线检查而发现。临床症状视其病灶范围及人体反应性而定。病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。当人体处于过敏状态，且有大量结合菌进入肺部时，病灶干酪样坏死、液化，进而形成空洞及病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，出现严重毒性症状，临床上称为干酪样（或结核性）肺炎。

细菌性肺炎

常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰；肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。咯血少见。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。体检病人呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克（在24小时内血压骤降至10。6/6。7kpa以下甚至测不出，伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等），多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性罗音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双侧，查体有背部两个肺湿性罗音。血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。动脉血氧分压常显示下降。