小兒感冒咳嗽:孩童疾病-中文百科頻道

小兒感冒咳嗽

兒童感冒後的反反複複咳嗽，久治不愈的，其實大多數是過敏性咳嗽。

如果孩子的咳嗽是陣發性的幹咳、用抗生素無效，伴有咽喉癢、不伴發熱，怕冷空氣怕煙霧，夜間加重，那你孩子就可能是過敏性咳嗽，也叫咳嗽變異性哮喘或者過敏性支氣管炎。

如果還伴有搓鼻子、揉眼睛、打噴嚏、流鼻涕等過敏性鼻炎的症狀，那你孩子就可能是過敏性鼻炎引起的過敏性咳嗽，也叫過敏性鼻-支氣管炎。很容易誤診的，誤診後導緻誤治。既遭罪又辛苦，錢白花副作用還很大的。

兒童咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘又稱咳嗽型哮喘，過去曾稱為“過敏性支氣管炎”或“過敏性咳嗽”或“隐匿性哮喘”。在1972年Gluser首次報道了該病并命名為變異性哮喘。咳嗽變異性哮喘是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的一種特殊類型哮喘。

在哮喘發病早期階段，陣發性咳嗽為主要症狀的，多發生在夜間或淩晨，常為刺激性咳嗽，常常在上呼吸道感染後、吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或哭鬧而誘發，大多數患兒往往被誤診為支氣管炎、支原體感染或肺炎。

GINA中明确認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續氣道炎症反應與氣道高反應性。

第一節發病機理

目前對兒童咳嗽變異性哮喘的發病機理，大多數學者認為與典型的哮喘病的機制是一緻的，是一種氣道變應性炎症。僅僅是病程進展程度不同或氣道炎症的嚴重程度不一而已。

一、輕微的氣道炎症

兒童咳嗽變異性哮喘和典型哮喘病都存在着氣道變應性炎症和氣道高反應性，發病原因和發病機制是非常相似的，隻是嚴重程度不一或病程進展階段不同。誘發氣道炎症的環境變應性和非變應性刺激物的質和量并不盡一緻，加上機體由于遺傳素質存在着較大的個體差異，從而導緻了不同的機體對不同的環境刺激而産生不完全相同的反應。

由于不同機體的各種病理變化程度不同，因此各個不同機體或者同一機體在不同時間、場合均會産生不同的臨床表現。如果患兒發生顯著氣道炎症，可刺激支氣管平滑肌痙攣，則表現為喘息；當哮喘病的氣道炎症比較輕微或表淺時，則可不引起支氣管平滑肌痙攣或輕微支氣管痙攣，此時如果以支氣管粘膜腫脹為主，臨床上可以表現以胸悶為主，如果僅僅刺激氣道粘膜表面，則臨床上可僅僅表現為刺激性幹咳。因此輕微的氣道炎症可能是咳嗽變異性哮喘的最重要的發病機制。

二、神經-受體機制

咳嗽是氣道粘膜清除外界物質或粘液、分泌物的自身保護機制。咳嗽受體包括兩大類：Aδ纖維，屬快調節延伸受體，主要集中在隆突，受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發生反應；C纖維，其末梢位于咽部、支氣管樹和肺泡，主要對化學性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介質（如緩激肽）等發生反應，同時也受某些機械力的刺激，C纖維所含神經肽類物質（如P物質）的釋放又可以增強Aδ纖維的活化。

感受器受到刺激後，通過迷走神經傳入髓質咳嗽中樞，進而通過傳出神經，使膈肌、肋間肌、咽産生相應的咳嗽動作。Simosson等發現引起咳嗽的反射弧與支氣管收縮的反射弧之間，具有類似的組成，均由上皮粘膜下的感受器、傳入神經、髓質中樞、傳出神經與作用肌組成，氣道反應性增高和咳嗽次數的增加均是由同一感受器受刺激所緻。

在哮喘發病過程中，氣道平滑肌痙攣或某些緻病因子可刺激氣道上皮下的咳嗽反射感受器或咳嗽受體，通過迷走神經通路直接引起咳嗽，或者通過引起局部支氣管收縮間接引起咳嗽反射。Mc Fadden指出咳嗽變異性哮喘主要是大氣道狹窄，由于大氣道咳嗽受體極豐富，故表現以咳嗽為主，而典型支氣管哮喘因炎症既作用于大氣道，又作用于周圍氣道，從而除産生咳嗽外，尚出現喘息及呼吸困難。

哮喘患兒由于存在持續的氣道炎症，支氣管上皮表面受損，使上皮細胞間緊密結合位點下的迷走神經末梢感受器暴露并易被激惹，其興奮阈值低于正常人，對于各種刺激的敏感性增高，故可引起頑固性的咳嗽。Koh等通過對典型哮喘患兒分别進行不同濃度的乙酰膽堿支氣管激發試驗，指出咳嗽變異性哮喘患兒的喘息阈值高于典型哮喘組，可能是其咳而不喘的原因之一。

第二節症狀、體征和實驗室檢查

由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一症狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反複發作的咳嗽應該想到該病的可能。由于約50%-80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發展為典型哮喘病，約10-33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發展為典型哮喘，許多作者将咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅表現，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點：

（一）發病人群：兒童發病率較高，已發現60%以上的兒童幹咳與咳嗽變異性哮喘有關。在成人中，咳嗽變異性哮喘發病年齡較典型哮喘為高，約有13％患兒年齡大于50歲，中年女性較多見。

（二）臨床表現：咳嗽可能是兒童的唯一症狀，主要為長期頑固性幹咳，常常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染後誘發，部分患兒沒有任何誘因。多在夜間或淩晨加劇。有的患兒發作有一定的季節性，以春秋為多。患兒就診時多已經采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎沒有療效，而應用糖皮質激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。

（三）過敏病史：患兒本身可有較明确的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患兒可追溯到有家族過敏史。

（四）體征：雖然其也可以有支氣管痙攣，但多發生在末梢的細小支氣管或短暫性痙攣，因此體檢時聽不到或很少聽到哮鳴音。

（五）實驗室檢查：

1．氣道反應性增高，多為輕-中度增高。試驗過程可誘發類似發病時的刺激性咳嗽。

2．.肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間。

3．皮膚過敏原試驗可以陽性。

4．血清IgE水平增高。

5．部分患兒支氣管擴張試驗可呈陽性，當出現陽性反應時，提示氣道存在一定的痙攣和梗阻狀态。

6. 外周血嗜酸細胞計數增高，血清ECP水平增高。

第三節診斷與鑒别診斷

一、診斷

目前尚無統一的診斷标準，根據筆者的臨床經驗，認為以下幾條可作為診斷咳嗽變異性哮喘的參考标準：

（一）咳嗽反複發作持續1個月以上，以幹咳為主；常在夜間和(或)清晨發作或運動後加重，或在孩子哭鬧後加重；

（二）咳嗽多與接觸刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原或運動過度有關；

（三）可有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病病史或家族史，過敏原檢查呈陽性反應或IgE水平增高；

（四）氣道反應性增高；

（五）抗生素或對症治療2周以上無效，而對抗過敏治療或支氣管擴張劑有效；

（六）排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。

二、輔助診斷措施

在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大于兩周）的患兒時，應當考慮到咳嗽變異性哮喘的可能，在詳細詢問病史、認真體檢、總結臨床特點的基礎上，結合以下方法可以确診：

（一）若患兒就診時測定的FEV1或PEFR低于正常值的70％，可令其吸入支氣管擴張劑，如2％舒喘靈200μg，15分鐘後複測上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15％，可确診本病。

（二）如果患兒就診時FEV1及PEFR≥70％正常預計值，可謹慎地進行支氣管激發試驗具體做法及診斷标準參見第章。

（三）連續三天測定24小時内PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20％，可确診本病。

雖然肺功能指标的測定是早期發現這類哮喘的有效手段，但有人研究發現晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關。

（四）診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒，可以試用支氣管擴張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質激素或口服強的松（30～40mg/日），多數咳嗽變異性哮喘可在一周内症狀明顯緩解，少數患兒需治療兩周才見效。

三、鑒别診斷

由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性症狀，臨床上進行确診時必須詳細詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT、氣道反應性測定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其它疾病。

許多疾病伴有咳嗽症狀，需要與咳嗽變異性哮喘鑒别的疾病包括肺炎、毛細支氣管炎、上呼吸道感染、反複呼吸道感染（recurrent　respiratory　tract　infections，RRTI)、兒童哮喘、胃食道返流誘發的咳嗽、後鼻孔滴漏綜合症（PNDS）、支氣管内膜結核等誘發的咳嗽等，這些疾病是慢性咳嗽常見病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細排除這些疾病。

第四節治療

雖然咳嗽變異性哮喘通常沒有生命危險，但由于咳嗽變異性哮喘可以發展為典型哮喘，且本病可以嚴重影響兒童的睡眠、休息和學習，因此應及早診斷并積極進行治療。

一旦确診為咳嗽變異性哮喘，應立即停止應用抗生素或抗病毒藥物，同時應注意避免過敏原的接觸。特别是對小兒咳嗽變異性哮喘實施哮喘病初級預防，旨在促進和加強Th1的細胞反應。

咳嗽變異性哮喘治療原則和典型哮喘一樣，主要以消除下呼吸道的過敏性炎症為主，包括脫敏治療、抗變态反應藥物、以及吸入糖皮質激素進行抗炎治療，具體治療方案如抗變态反應藥物可采用左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大細胞穩定劑如Nedocromil、色甘酸鈉等也可以收到良好的效果，但往往需要持續應用2月以上。

吸入糖皮質激素的劑量可參考輕度持續性哮喘的治療方案。通常需要連續吸入5-7天，在氣道炎症控制後，咳嗽症狀可逐漸減輕或消失。吸入糖皮質激素的時間應至少持續3個月，以免複發。如果咳嗽較重，必要時可配合應用支氣管擴張劑如吸入或口服β2受體興奮劑或/和口服茶堿類藥物，可以暫時緩解咳嗽症狀。

對于停藥後又反複發作的患兒應及時查清過敏原，采取有效的預防手段，必要時給予變應原疫苗治療。

蜂蜜治療方法：

适當的咳嗽可以幫助孩子清理氣管中的黏液，起到順暢呼吸的作用。所以，盡管孩子的咳嗽聲讓大人感到心疼，但千萬不要他們稍一咳嗽就忙着止。喝止咳藥水更是不行，因為它通常會産生口幹、眩暈、困倦等副作用，還會對孩子幼嫩的咽喉産生刺激。如必須止咳，父母可以選擇替代方法。

甜品止咳。近年來的研究表明，蜂蜜可以緩解咳嗽，改善孩子的睡眠，效力甚至比一些止咳藥水還好。"蜂蜜[1]對1歲以上的孩子來說，是非常安全的食品，而且因為味道好，孩子更樂于接受。"美國兒科專家蘭保羅博士說，深色的蜂蜜因為含抗氧化劑較多，效果更好些，如積安堂棗花的蜂蜜。1-5歲的孩子吃半茶匙，6-11歲吃一茶匙即可，1歲以下的不要吃。

雞湯消炎。科學研究表明，雞湯有助于消炎。

多喝飲料。飲料可以稀釋黏液，讓痰比較容易被咳出來。此外，飲料可以讓幹癢的嗓子得到滋潤。喝冰水、熱果汁，不含咖啡因的蜂蜜茶都可以。

含東西緩解幹癢。4歲以上的孩子可以含一些東西，比如無糖的硬糖塊、冰凍的草莓等，能幫助他們緩解嗓子幹癢。此外，吃點冰棍甚至碎冰，對緩解嗓子幹癢的效果也不錯