病因介紹
梗阻因素
結石、膽道寄生蟲、炎症粘連等都可引起膽道梗阻使膽汁淤滞。高濃度的膽汁酸可引起膽管系統細胞損害，加重黏膜炎症水腫。膽胰共同通道梗阻，胰液逆流入膽道，被激活的胰酶也會使膽道發生嚴重病變。
細菌感染
緻病菌多為革蘭陰性杆菌，可由各種途徑侵入膽道，如腸道上行感染、全身或局部感染後經血行引起膽道感染和鄰近器官的炎症擴散等。
其他因素
一些嚴重創傷、燒傷、休克和大手術後患者，膽囊收縮功能降低，膽道系統局部血運障礙，導緻膽道感染。
症狀表現
膽道感染可單純存在，但多與膽石症同時存在，互為因果。膽石症可引起膽道梗阻，膽汁淤滞，細菌繁殖，導緻膽道感染。膽石症在靜止期可無明顯症狀及體征，或僅有上腹部不适、隐痛、厭油膩食物等症狀；當膽道某一部位發生膽石移動、梗阻或細菌感染時，可出現右上腹絞痛、發熱、黃疸等症狀。重症感染可并發膽囊壞疽穿孔、膽道出血、肝膿腫、中毒性休克等。
檢查項目
體格檢查
右上腹膽囊區域可有壓痛，炎症波及漿膜時，可有腹肌緊張及反跳痛，墨菲征（Murphy征）陽性。有些患者可觸及腫大的膽囊并有觸痛。
血常規檢查
白細胞計數增多及中性粒細胞百分比明顯升高。
B超檢查
可顯示膽囊增大，囊壁增厚，大部分患者還可見到膽囊結石影像。
血氣分析
可能出現代謝性酸中毒。
腹腔穿刺
有助于本病的診斷。
診斷鑒别
診斷
根據典型的臨床表現，結合實驗室影像學檢查，診斷一般無困難。
鑒别
應注意與消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒别。慢性膽囊炎需與消化性潰瘍、胃炎等鑒别。
急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷：結合臨床典型的五聯征表現、實驗室及影像檢查常可作出診斷。對于不具備典型五聯征者，當其體溫持續在39C以上，脈搏>120次/分，白細胞>20×10E9/L，血小闆降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。
預防
- 注意加強營養，進食注意高糖、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食。采取非手術治療時應注意病情變化，若體溫超過39度以上，上腹絞痛應告知醫護人員處理，服中藥時注意觀察糞便中有無結石排出。急症病人應接受禁食及靜脈輸液，并随時注意腹痛的部位、性質、有無寒戰、高熱、休克等。配合術前皮膚準備、配血等。有瘙癢時，注意保持皮膚清潔衛生、洗澡更衣、接受肌注維生素K1。積極治療膽道系統疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。
治療方式
急性膽囊炎
急性結石性膽囊炎的最終治療是手術治療。手術時機及手術方法的選擇應根據病人的具體情況而定。
非手術療法
包括禁食、輸液、糾正水、電解質及酸堿代謝失衡，全身支持療法;選用對革蘭陰性、陽性細菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯合用藥。使用維生素K、解痙止痛等對症處理。因老年人發病率較高，應注意及時發現和處理心、肺。腎等器官的并存病，維護重要髒器的功能。非手術療法既可作為治療，也可作為術前準備。非手術療法期間應密切觀察病人全身和局部變化，以便随時調整治療方案。大多數病人經非手術療法治療，病情能夠控制，待以後行擇期手術。
手術治療
1.急診手術時機的選擇：
①發病在48～72小時内者。
②經非手術治療無效且病情惡化者。
③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發症者。其他病人，特别是年老體弱的高危病人，應争取在病人情況處于最佳時行手術。
2.手術方法的選擇：
手術方法有膽囊切除術和膽囊造口術。如病人的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應行膽囊切除術，以根除病變。對于病情較輕者，可在嚴密觀察下旅行積極的非手術治療，一旦病情惡化，及時改行手術治療；但對高危病人，或局部炎症水腫、粘連重，解剖關系不清者，特别是在急症情況下，應選用膽囊造口術作為減壓引流，3個月後病情穩定後再行膽囊切除術。
慢性膽囊炎
對伴有膽石者均應行膽囊切除術。對未伴結石、症狀較輕，影像學檢查顯示膽囊無明顯萎縮并具有一定功能者，手術治療應慎重，特别是年輕女性病人，可先行消炎利膽及制酸等非手術治療。對年老體弱不能耐受手術者可采用非手術治療，包括限制脂類飲食，服用消炎利膽藥、膽鹽等中西醫結合治療。
急性梗阻性化膿性膽管炎
原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管内壓力。臨床經驗證實，不少危重病人手術中，當切開膽總管排出大量膿性膽汁後，随着膽管内壓降低，病人情況短期内即有好轉，血壓脈搏漸趨平衡。說明隻有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進展。
非手術治療
既是治療手段，又可作為術前準備。主要包括：
①聯合使用足量有效的廣譜抗生素。
②糾正水、電解質紊亂。
③恢複血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質流毒、維生素，必要時使用血管活性藥物;改善通氣功能，糾正低氧血症等，以改善和維持各主要髒器功能。非手術時間一般應控制在6小時内。對于病情相對較輕者，經過短期積極治療後，如病情好轉，則可在嚴密觀察下繼續治療。如病情嚴重或治療後病情繼續惡化者，應緊急手術治療。對于仍有休克者，也應在邊抗休克的同時進行手術治療。
④對症治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。
手術治療
首要目的在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝内膽管引流通暢，因為有的膽管梗阻是多層面的。多發性肝膿腫是本病嚴重而常見的并發症，應注意發現和同時處理。膽囊造口術常難以達到有效的膽道引流，一般不宜采用。
非手術方法膽管減壓引流
常用方法有PTCD和經内鏡鼻膽管引流術(ENAD)。如經PTCD或ENAD治療，病情無改善，應及時改行手術治療。
并發症
導緻急性重症膽管炎病人死亡的主要原因是敗血症、中毒性休克、膽源性肝膿腫、膽道出血、多器官功能衰竭等病情的嚴重發展。
病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加，稱為急性單純性膽囊炎。若此時梗阻未解除或炎症未控制，病變波及膽囊壁全層，出現囊壁增厚，血管擴張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎。
如膽囊梗阻仍未解除，膽囊内壓力繼續升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導緻障礙，引起膽囊缺血壞疽，則成為壞疽性膽囊炎。壞疽膽囊常發生穿孔，穿孔多發生在膽囊底部及頸部。
如反複發作，膽囊壁纖維組織增生，疤痕化、膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。
疾病護理
有瘙癢時，注意保持皮膚清潔衛生、洗澡更衣、接受肌注維生素K1，積極治療膽道系統疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。
飲食保健
可靜脈補給各種營養素;當能進食時，應禁食脂肪和刺激性食物，短期可食用含高碳水化合物的流質飲食。随病情逐漸緩解可給予低脂半流質或低脂少渣軟飯。每日應少食多餐，仍須限制肉及含脂肪多的食物。
