病原简介
氯气，Cl
2
，原子量35.5，是一种黄绿色、有强烈刺激性的气体。可溶于水和碱溶液，易溶于二硫化碳和四氯化碳等有机溶剂。氯气遇水后生成次氯酸和盐酸，再分解为新生态氧。在高压下氯气液化成液氯。氯气有强烈腐蚀性，设备及容器极易被腐蚀而泄漏。氯气是一种有毒气体，它主要通过呼吸道侵入人体并溶解在黏膜所含的水分里，生成次氯酸和盐酸，对上呼吸道黏膜造成有害的影响：次氯酸使组织受到强烈的氧化；盐酸刺激黏膜发生炎性肿胀，使呼吸道黏膜浮肿，大量分泌黏液，造成呼吸困难，所以氯气中毒的明显症状是发生剧烈的咳嗽。症状重时，会发生肺水肿，使循环作用困难而致死亡。由食道进入人体的氯气会使人恶心、呕吐、胸口疼痛和腹泻。1L空气中最多可允许含氯气0.001毫克，超过这个量就会引起人体中毒。
中毒途径
工业上接触氯的机会有：氯的制造或使用过程中若设备管道密闭不严或检修时均可接触到氯。液氯灌注、运输和贮存时，若钢瓶密封不良或有故障，亦可发生大量氯气逸散。主要见于电解食盐，制造各种含氯化合物、造纸、印染及自来水消毒等工业。
分为刺激反应、轻度、中度和重度中毒。
氯气主要经呼吸道吸入进入人体。接触氯气的常见机会有：氯气的制造，如食盐电解；氯的运输和贮存，液氯钢瓶、液氯蒸发罐和缓冲罐的意外爆炸，输氯管道爆裂，液氯钢瓶超装、错装、运输途中曝晒；氯碱工业、漂白剂、消毒剂、溶剂、颜料、塑料、合成纤维等的制造；制药业、皮革业、造纸业、印染工业以及医院、游泳池、自来水消毒等方面的应用。 急性氯气中毒在临床上依据呼吸系统损害的严重程度，急性中毒和慢性损害两种，急性中毒临床上又可分为刺激反应、轻度、中度、重度中毒。
病理
吸入性急性氯气中毒后，呼吸道、肺脏和机体将发生一系列病理变化. 呼吸道黏膜水肿伴弥漫渗出，严重的2~24 h后气道黏膜组织坏死脱落，分泌物和坏死组织可使气管支气管阻塞。肺毛细血管壁通透性增加，肺毛细血管静水压升高导致肺泡性、肺间质性肺水肿. 肺泡壁通透性增强，肺泡表面活性生成减少，肺泡表面张力增高致肺不张. 由于气道阻力增高，弥漫功能障碍，通气换气功能降低，出现低氧血征，高碳酸血征，ARDS，呼吸功能衰竭，心律失常，心功能衰竭等。
发病机制
氯和组织中的水发生反应形成盐酸和次氯酸同时还有氯元素及氧自由基，氯气对呼吸道黏膜的刺激作用是盐酸的10～30倍，这取决于接触的浓度和时间，使整个呼吸道均可受累。
临床表现
氯气刺激反应
出现一过性的眼及上呼吸道刺激症状。肺部无阳性体征或偶有少量干性罗音，一般24小时内消退。
轻度中毒
主要表现为支气管炎或支气管周围炎，有咳嗽、咯少量痰、胸闷等。两肺有散在干性罗音或哮鸣音，可有少量湿性罗音。肺部X线表现为肺纹理增多、增粗、边缘不清，一般以下肺野较明显。经休息和治疗，症状可于1～2天内消失。
中度中毒
主要表现为支气管肺炎、间质性肺水肿或局限的肺泡性肺水肿。眼及上呼吸道刺激症状加重，胸闷、呼吸困难、阵发性呛咳、咯痰，有时咯粉红色泡沫痰或痰中带血，伴有头痛、乏力及恶心、食欲不振、腹痛、腹胀等胃肠道反应。轻度紫绀，两肺有干性或湿性罗音，或两肺弥漫性哮鸣音。上述症状经休息和治疗2～10天逐渐减轻而消退。
重度中毒
在临床表现或胸部X线所见中，具有下列情况之一者，即属重度中毒。
1）临床上出现：①吸入高浓度氯数分钟至数小时出现肺水肿，可咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难、胸部紧束感，明显紫绀，两肺有弥漫性湿性罗音；②喉头、支气管痉挛或水肿造成严重窒息；③休克及中度、深度昏迷；4反射性呼吸中枢抑制或心跳骤停所致猝死；⑤出现严重并发症如气胸、纵隔气肿等。
2）胸部X线表现：主要呈广泛、弥漫性肺炎或肺泡性肺水肿。有大片状均匀密度增高阴影，或大小与密度不一，边缘模糊的片状阴影，广泛分布于两肺野，少量呈蝴蝶翼状。重度氯中毒后，可发生支气管哮喘或喘息性支气管炎。后者是由于盐酸腐蚀形成的机化瘢痕所致，难以恢复，并可发展为肺气肿。
根据短期内吸入大量氯气后迅速发病，结合症状、体征、胸部X线表现综合分析，排除其他原因引起的呼吸系统疾病，方可诊断为急性氯气中毒。
并发症
氯气中毒可并发支气管肺炎、肺水肿、呼吸衰竭。
诊断
诊断
一、中毒病人有氯气接触机会；
二、 中毒病人短时间内出现以呼吸系统损害为主的临床表现；
三、 中毒现场空气采样氯气浓度增高，或有明确的氯气暴露证据。
同时具有以上三点，可确认为急性氯气中毒事件。
诊断分级
一、观察对象：接触氯气后出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征或偶有散在性干啰音，胸部X线无异常表现。
二、轻度中毒：凡临床表现符合下列诊断之一者：
（1）急性气管-支气管炎；
（2）急性支气管周围炎。
三、中度中毒：凡临床表现符合下列诊断之一者：
（1）急性化学性支气管肺炎；
（2）局限性肺泡性肺水肿；
（3）间质性肺水肿；
（4）哮喘样发作。
四、重度中毒：符合下列表现之一者：
（1）弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺水肿；
（2）急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；
（3）严重窒息；
（4） 出现气胸、纵隔气肿等严重并发症。
抢救措施
氯气中毒发病剧烈而迅速，故及时综合有效的抢救是使病人脱离危险的关键。
1、撤离现场。尽快使患者离开氯气污染场所。
2.立即给氧。流量4～7L/min，必要时给于20%～30%酒精湿化给氧；眼受刺激时用2%苏达水洗眼，咽喉炎可吸入2%苏达水热蒸气；脱去衣物，用大量清水冲洗皮肤，冲洗至病人眼痛、皮肤烧灼感减轻为止。
3、呼吸道管理。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。支气管痉挛者给予10%葡萄糖注射液20ml加氨茶碱0.25g缓慢静脉注射。
4、对症及支持疗法。头昏、头痛者静脉输入20%甘露醇125ml防止脑水肿发生，同时应用辅酶A、三磷酸腺苷、维生素C等药物促进和改善细胞代谢。
5、重度氯气中毒者的抢救。对于重度氯气中毒者，除立即给予吸氧，必要时给予高压氧治疗，或气管插管接呼吸机，建立静脉输液通道，给予综合治疗，在此基础上予以激素、维生素C，以消除肺水肿，或喉部水肿。眼部予以氢化可的松眼药水。对呼吸衰竭者，可予以气管切开接呼吸机给氧，应用呼吸兴奋药物。必要时可注射强心剂，但禁用吗啡；并发肺炎时，应用抗生素药剂。
疾病治疗
基本治疗
一、一般处理：
立即将患者撤离现场，送至新鲜空气处，如眼部或皮肤污染，立即用清水或生理盐水彻底冲洗，给予0.5％可的松眼药水及抗生素眼药水；皮肤酸灼伤用2％～3％碳酸氢钠溶液湿敷。接触一定量氯气的患者应留在医院观察，监护内容包括呼吸、脉搏、血压变化，争取早期作血气分析及动态胸部X线拍片观察。
二、纠正缺氧：给予氧气吸入并保持呼吸道通畅。
三、防治肺水肿：①雾化吸入中和剂，如局部吸入5％碳酸氢钠。②合理应用糖皮质激素。门诊预防治疗时，可给予地塞米松肌注或强的松口服，维持1～2天。住院病人可依病情给予地塞米松20～60mg，静脉注射或滴注。
肺水肿治疗
一、吸氧：吸氧是治疗肺水肿、改善缺氧状态的重要措施之一。吸氧时要注意使血氧分压维持在80mgHg左右，又要避免高浓度氧的毒性。
二、雾化吸入：可用庆大霉素8～16万u、地塞米松5mg、氨茶碱0.25g、5%碳酸氢钠20ml，加入0.9%生理盐水至50ml，每4小时雾化吸入一次，每次10～15ml。
三、降低肺毛细血管通透性：早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素是治疗肺水肿的关键。在第一天轻度肺水肿可静注或静滴地塞米松10～20mg或氢化可的松200～400mg，中度肺水肿地塞米松20～30mg或氢化可的松400～600mg，重度肺水肿，地塞米松可用30～50mg或氢化可的松600～1000mg，以后按病情酌情减量。糖皮质激素通常使用2～5天，但重度氯气中毒可在密切观察下应用一段时间，根据病情而定。
四、解痉消泡、保持呼吸道通畅：可用氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml静脉注射，肺水肿大量泡沫阻塞气道时可雾化吸入消泡净（二甲基硅油）。
五、血管扩张剂：有报道用血管扩张剂抢救中毒性肺水肿获得良好效果，可试用硝普钠、消心痛、酚妥拉明、山莨菪碱等。
六、并发症的治疗：中毒性肺水肿时易并发肺部感染，必须早期、足量、联用抗生素治疗；肺水肿时常有酸中毒，使用人工呼吸器或过度通气可发生呼吸性碱中毒，应预防和及时处理酸碱平衡失常。
疾病护理
稳定病人情绪，消除患者中毒后的恐惧心理
急性氯气中毒的患者有窒息感，这往往引起患者的恐惧感，强烈的心理压力导致患者烦躁不安，以致不配合治疗。此时，除了加倍的关心、照顾他们外，并做耐心、细致的解释工作，宽慰他们，鼓励他们树立战胜疾病的信心，使患者配合治疗。
观察呼吸道的损伤及功能影响
氯气为剧烈窒息性气体，吸入呼吸道后，部分与水作用形成盐酸，盐酸对局部粘膜产生刺激和烧灼作用引起炎性改变。轻者表现为化学性支气管炎；较重者表现为化学性支气管肺炎、间质性肺水肿，甚至引起肺炎、肺泡性肺水肿，刺激迷走神经引起反射性心脏骤停而猝死。因此，应密切观察病情，注意病人咳嗽的音调、频率、时间，痰的性质、颜色、量、粘稠度及呼吸系统的伴随症状，如胸闷是否伴有缺氧发生，呼吸的节律、频率、深度，肺罗音的性质及部位，并对呼吸功能进行持续监护。同时加强对心、肾功能监测。并同时备齐各种抢救器械及物品，及时做好特别护理记录，为医疗提供参考依据，促使病人早日康复。
保持呼吸道通畅
在吸痰过程中，要严格执行操作规程，做到轻、稳、快，避免反复提插。吸痰负压不要过大，以能吸出痰液为准，避免造成粘膜损伤。同时观察并记录呼吸道分泌物的量和性质。
保证氧气吸入
要及时清洁或更换鼻塞，防止因分泌物堵塞鼻塞影响供氧。如病人出现呼吸困难加重，烦躁不安，随时观察鼻塞及导管有无脱出和折叠扭曲，发现问题要及时处理。
注意激素使用的护理
因为大剂量激素是治疗急性氯气中毒的主要用药，所以在护理过程中，应注意激素滴速，控制在10滴/分钟，以维持一定的浓度。由于大剂量激素的应用，在护理上要注意防感染，注意口腔清洁，让病人饭后用朵贝尔氏液漱口，当病人大量出汗时，及时用干毛巾擦拭，及时更换衣裤、被褥，防止着凉，防止肺部继发细菌感染。
预防
氯气是很重要的工业原料，很多化学物质成分中均含有氯，如：饮用水消毒常用的消毒剂、某些药物、化学纤维或塑料等都需要氯做原料。不管你的身体多么强壮，吸入过量氯气都会引起呼吸道损伤，严重时会引起急性肺水肿，抢救不当可能会造成窒息死亡。但氯气的危害也应该是可以预防的。
国内外因氯气引起的中毒事件主要都是由于以下原因：（一）违章操作；（二）设备维修更新不及时；（三）氯气的生产、储存、运输、使用环节没有遵守安全操作规程；（四）人为破坏。以上任何环节的任何疏漏都可能引起重大事故。反之，若能严格按规定办事，正规操作，定期检修，按时更新设备零件，不隐瞒事故隐患，氯气中毒事件是完全可以避免的。
氯所中毒的预防要注意：
1、加强安全教育，健全操作规程，定期检查生产设备，防止跑、冒、滴、漏，加强通风。
2、更应注意运输过程中的安全和个人防护等。
3、把好就业前体检关，凡有气管和心肺疾病健康搜索不宜从事此类作业。
自救指南
一旦发生突发性氯气中毒事件时首先不要惊慌，一定要按国家突发事件应急预案进行操作，要有统一的指挥领导，封锁现场，处理事故源，疏散受污染地区的居民，（尤其是下风向的居民）；其次，事故地区的医疗卫生单位要立即动员，全力以赴，积极投入到中毒抢救和治疗中去；第三，要做好新闻报道和卫生宣传工作，以安定人心，保持社会稳定，使抢救工作得以有条不紊地进行。发生氯气泄漏事件时，污染区居民切忌惊慌，应向上风向地区转移，并用湿毛巾护住口鼻；到了安全地带要好好休息，避免剧烈运动，以免加重心肺负担，恶化病情；可适当地使用钙剂、维生素C和脱水剂；早期足量使用糖皮质激素和抗生素，可以减轻呼吸道和肺部损伤；使用超声喷雾途径，将药物直接送达呼吸道，效果较好；患者应及时送到大医院或有职业病科的医疗单位，使病人得到有效治疗可以完全康复，不必有过多忧虑。
