分類和特點
概況
臨床常用的皮片分為表層皮片、中厚皮片和全厚皮片三類。
表層皮片
(也稱刃厚皮片)表層皮片包括表皮層和極少的真皮乳頭層,是最薄的皮片。它的主要優點是生活力強,能較長時間地依靠血漿滲透維持生存,故在血運不良的創面或有輕度感染的肉芽創面上均易成活。同時,表層皮片切取容易,供皮區不受限制,且在同一供皮區可以反複切取,供皮區愈合迅速,不遺留瘢痕,尤以頭皮最為理想。但其缺點是質地脆弱,缺乏彈性,不耐磨壓。後期皺縮,色澤深暗,外形不佳。
全厚皮片
全厚皮片為最厚的皮片,包括表皮和真皮的全層。全厚皮片因為富有真皮層内的彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結構,其優點為成活後收縮少,色澤好,堅固柔韌,能耐磨壓和負重。但全厚皮片僅能在新鮮創面生長,且手術操作複雜,要求較高,供皮區又不能自行愈合,倘若不能直接縫合時,尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合,因此在使用面積上常受限制。近年來,有超過全厚皮片、包含真皮下血管網皮片移植的實驗研究和臨床應用報告。
中厚皮片
中厚皮片包括表皮和部分真皮;依據包含真皮多少不同,又分為厚,薄兩種。中厚皮片的厚度界于全厚和表層皮片之間,兼有兩者的優點,易于成活,功能較好,應用範圍廣泛,為成形術中最常使用的皮片。但在供皮區常有增厚的瘢痕遺留,稱為增生性疤痕,是其主要缺點。
适應症
皮片移植術主要用于修複體表軟組織的淺層缺損。無論是無菌操作下形式的新鮮創面,或有細菌感染的肉芽創面,均可行皮片移植術,以防止影響功能的瘢痕攣縮或形态異常。此外,皮片還可用于填補與身體表面相通的腔穴管道,如口腔、鼻腔、陰道、眼窩的内壁粘膜缺損;也可将皮片作成管形用于修複阻塞的鼻淚管,或延長尿道下裂的尿道等。
異體皮片的移植除同卵攣生間的移植外,隻能短時間成活。移植後,早期雖能與受皮創面間建立血液循環,與自體植皮相似,但數日後即發生排斥反應。異體皮片主要應用于大面積深度燒傷時,自體皮不足,作為生物性敷料暫時封閉創面挽救生命。
表層皮片主要用于閉合創面。如三度燒傷創面,即可用表層皮片消滅創面;也可用于閉合血運極差以及細菌感染的創面等。此外,口腔、鼻腔手術創面也需要用此種皮片修複。
全厚皮片通常用于顔面、頸部、手掌、足跖等磨壓和負重多的部位。
中厚皮片廣泛地運用在各類新鮮創面和肉芽創面,根據受皮區的部位決定中厚皮片的厚薄。
供皮區的選擇
1.選擇皮面寬闊,平坦的區域。如大腿内側、後外側、腹壁及胸壁等處,可以大量取皮,也容易切取。
2.供皮區應不影響日後局部的功能。如關節部位禁忌取厚皮片。
3.供皮區的包紮應不影響受皮區的血運。如肢體遠端植皮時,供皮區盡量不選在同側的近端,以免繃帶壓迫,造成遠端充血,影響皮片成活。
4.供皮區應選在不易受污染的部位。如幼兒不宜自臀部取皮。
5.供皮區的選擇,應注意受皮區的特點。如面部或體表相通的腔穴管道植皮時,應選擇在毛發稀少的區域取;顔面植皮還應注意選擇色澤相近的皮片,需要皮片小者可取自耳後部或鎖骨上窩,需要皮片大者可取自上臂内側或側胸壁部。
6.供皮區應盡量選擇在隐蔽的區域。
術前準備
1.改善全身情況如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況,須先行治療。
2.肉芽創面需經過一段時間的準備,包括通暢引流,勤于更換敷料及鹽水濕敷(一般濕敷2~3日),适當加壓包紮,擡高患肢,待肉芽色澤新鮮紅潤,質地堅實無水腫,分泌物少,周圍創緣無炎症現象,方能進行植皮。如肉芽組織高者可行削除。
3.新鮮創面應按清創步驟進行處理,使創面無活動性出血和壞死組織,邊緣修剪整齊。
4.供皮區應于手術前1日剃毛,用肥皂水刷洗,擦幹後用酒精塗拭,以無菌巾包紮,不能用烈性殺菌消毒劑(如碘酊等),以免損害表皮,降低皮片活力。手術時用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。
麻醉
一般植皮面積大者多用全麻;面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉,或其他神經阻滞麻醉。如在局麻下用取皮機取中厚皮片時,需特别注意進針點應在取皮區的四角或邊緣,由此點作扇形浸潤;不要在取皮區内進針,以免局麻針孔滲液,影響膠水的粘稠性。
手術步驟
1.體位病人的體位按供皮區和受皮區的部位而定,以便于無菌操作為原則。通常供皮區多選擇在大腿内側及胸、腹壁,故一般取仰卧位。下肢供皮時,該下肢應外展、外旋,膝關節屈曲,使切取皮片方便。
2.切取皮片
⑴表層和中厚皮片的切取
手法切取:準備刃長、薄而鋒利的切皮刀一反映(或用直鉗夾持剃須刀片),木闆兩塊,将切皮刀浸入75%酒精内消毒60分鐘(不用煮沸消毒法,以保持其鋒利)。
供皮區要保持平坦而緊張,皮下的肌肉要松弛。
如在大腿或上臂取皮時,助手用一隻手在供皮區對側将皮橫向拉緊,另一隻手持木闆将供皮區皮膚縱向拉緊;術者一手持木闆于相反方向拉平皮膚,另一手持刀,将刀片滴小量鹽水潤滑後,一般與皮面呈15°角切入皮膚,作拉鋸樣往返動作向前推進,随切随将木闆後退。動作宜均勻、平穩、迅速.
表層皮片色灰黃,隐約可見皮片下刀片,創面有多數滲血點。中厚皮片色灰白,不能透過皮片看到下面的刀片,創面有大而散在的出血點;如有脂肪露出,表明已成全厚皮片。
機械切取:用手法切取大塊中厚皮片往往不理想,需用鼓式取皮機切取;也可用滾軸式取皮刀或電動取皮機切取.
鼓式取皮機由機架和機身兩個部分組成。機身又分鼓面、手柄和刀架等主要組成部分,盛在消毒盒内。使用前應先檢查機件是否完整,鼓面是否潔淨,刀片是否銳利,以及刀片裝好後刻度調節是否靈敏。然後,将消毒氣窗打開,用包布包好,行高壓消毒。使用時,打開包布和消毒盒,将取皮機連同機架放在手術台上。刀片用消毒液浸泡消毒後取出,用鹽水沖洗幹淨,放入刀架,對準位置,放平後拉緊夾刀闆。
取皮厚度可通過旋轉刻度盤來調整,一般成人約為:表層皮片在0.2~0.25mm,薄的中厚皮片在0.3~0.45mm,厚的中厚皮片在0.55~0.65mm.取皮前,将紗布折疊5~6層,剪成2×2cm2,用止血鉗夾好,制成紗布刷兩把。先取一把蘸膠水先塗鼓的開端和兩邊,再依次均勻塗刷鼓面(先縱行後橫行塗刷兩次)。供皮區同樣先用乙醚洗淨後用膠水均勻塗拭。
還可用專供取皮用的兩面膠膜,将膠膜粘在鼓面上,供皮區也不用再塗膠水,既易于操作,效果又好。
待鼓面和供皮區膠水全幹後,左手持取皮機柄,右手拇指,示指與中指持手柄,将鼓面的開端放在供皮區一端,緊壓半分鐘,供鼓面與皮膚粘緊。然後,左手輕輕提起取皮機并向前推,使鼓面與皮膚粘得更牢。把刀刃接近粘合處,右手作拉鋸狀動作切取皮片,切取達到預定長度後,将刻度轉到最大限度,使刀刃遠離鼓面,将鼓面拉離皮膚,以剪刀剪下皮片備用。如所需皮片大小超過一鼓面時(10×20cm2),在切完一鼓面後可不剪斷,僅将皮片揭離鼓面,重新塗膠,将厚皮片穿入刀架與鼓面之間的間隙,繼續向下粘起切割。按同樣方法,也可切取寬于鼓面的皮片,以免縫接.
⑵全厚皮片的切取全厚皮片移植時,如能保持皮片原來的張力,最易成功。因此,切取前,應按受皮區創面的大小、形狀,用紗布或薄塑料膜剪制受皮創面的樣型,然後依樣切取。切入深度以不進入皮下脂肪為度。最理想的全厚皮片切取後的創面可見纖維組織網格,網格内顯露脂肪。由一端作一針或數針牽引線,拉起切口邊緣後,于真皮層和脂肪之間作銳性切割,取下皮片。
為了便于分離和掌握厚度,可将示指橫放在翻轉的皮片下,助手壓緊供皮區,保持皮膚緊張平坦,以利操作。也可将皮膚,皮下組織一并切下,再将皮片的脂肪剪除而成全厚皮片.供皮區的創面可直接縫合。
3.皮片移植固定将切取的皮片植于已做好術前準備的創面上固定包紮。固定方法分為縫合固定和非縫合固定兩種。
⑴縫合固定法:這種固定法适用于無菌創面的植皮。先将皮片略加剪裁,使之适合受皮區創面形狀,将其貼緊。縫合時皮片應有一定張力,不能過松,亦不可過緊。将皮片與創緣作間斷縫合,每隔1~3針保留一根長線頭,分組将鄰近的幾根縫線用一止血鉗夾住,以免互相纏結和作結時拉力不均。縫合後,注意将皮片下積液用鹽水沖洗排淨,然後在皮片上平攤含抗生素的鹽水紗布,均勻蓋上松散的紗布團,使壓力平均,特别應注意壓好皮片的邊緣,使皮片與創面貼緊。用保留的長線頭紮緊紗布團(包裹包紮),再在外面加上敷料包紮。為使固定牢靠,可加膠布數條紮緊。在創面凹凸不平或極難保持不動的部位植皮時,除用上述方法固定外,還可用穿過皮片和創面基底的間斷縫合,加墊小紗布卷壓迫後結紮.
肉芽創面行表層皮片移植不易固定時,也可于邊緣縫合數針作包裹包紮。
⑵非縫合固定法:肉芽創面多用此法,因縫合固定不利于引流,創緣脆弱也不耐縫合牽拉。一般将皮片切成郵票狀或大片皮片,直接貼在創面上,皮片間保持一定間距,便于分泌物的引流。肉芽組織不需剪除,皮片要舒展平坦,緊貼創面。
創面小或容易包紮的部位,植皮後先用大于創面的一薄層鹽水紗布平蓋在上面,其上用多塊松散的幹紗布均勻壓平,上面再敷幹紗布與棉墊包紮。
大面積植皮或難于包紮的部位(如面部、臀部、會陰部等),可行暴露法,不敷蓋任何敷料,随時小心清除創面分泌物。此外,取得病人充分合作,保持室溫恒定及通風良好等也很重要。
在與體表相通的腔穴管道(如眼窩、口腔、陰道等部位)植皮時,因受視野的限制,無法縫合固定,隻能作少數縫合,然後用紗布、膠皮管或牙印模膠堵塞作支持固定。
注意事項
止血要徹底
否則易緻皮片下積血,使皮片與創面分離,影響成活。
瘢痕切除要徹底
如瘢痕切除不徹底易滲血且血運差影響皮片的成活。
皮片移植後,皮片下沖洗是必要的步驟
可将皮片下的血塊或污物沖洗出去,提高皮片成活率及降低感染率。沖洗時,先用針尖輕輕挑起皮緣,再用抽滿生理鹽水的注射器針尖插入皮片下,變換方向緩緩沖洗,然後用紗布輕輕壓出鹽水,即可包紮。手術時間長者或污染較重的創面可用抗生素生理鹽水溶液沖洗。
皮片固定要可靠
否則皮片易滑動移位以至無營養來源而壞死。必要時可用夾闆、石膏托或石膏繃帶固定。
包紮壓力要适當
壓力過小皮片與基底部接觸不緊,可影響皮片成活;壓力過大,則血管向皮片生長受阻礙,也會造成皮片壞死。
術後處理
1.抗菌藥物和鎮靜止痛劑的應用,以及補充營養等,與一般手術相同。
2.植皮區應擡高,保持回血通暢,防止水腫。
3.無菌創面植皮後,一般于8~10日首次更換敷料,觀察皮片生長情況。成活者色紅潤;如有血腫、水泡等,應拆除縫線予以引流,再持續加壓包紮至10~14日。
植皮後如有體溫升高、白細胞計數增高、傷口劇痛、局部腐臭、淋巴結腫大等感染征象時,應立即松解繃帶檢查。确有感染時應即予引流,間斷更換敷料,繼續固定,并用抗生素控制感染,嚴密觀察皮片生長情況。
4.腔穴内植皮多屬污染手術,應略提前在術後5~7日更換敷料,并注意放入支撐物保持腔穴穩定,繼續支持固定皮片。
5.肉芽創面植皮,應于術後3日更換敷料。如膿液不多,可不動接觸創面的一層紗布,使皮片不緻移動或脫落。待1周後皮片生長穩定,方可除去底層紗布。如有膿液,應在泡濕底層紗布後仔細去除。重新更換。
6.供皮區一般可在2周後更換敷料,觀察愈合情況。切取表層皮片者,在7~10日後(切取中厚皮片者在2周後)可見上皮重新覆蓋創面。如無感染征象,不宜過早更換敷料。