惡性淋巴瘤:淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤-中文百科頻道

臨床分類

惡性淋巴瘤根據組織病理學改變可分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。

1、霍奇金淋巴瘤（HL）

HL是一種相對少見但治愈率較高的惡性腫瘤，一般從原發部位向鄰近淋巴結依次轉移，是第一種用化療能治愈的惡性腫瘤。根據2017年修訂版WHO淋巴瘤分類，HL分為結節性淋巴細胞為主型HL和經典型HL兩大類。其中，經典型HL包括結節硬化型、富于淋巴細胞型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。

2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）

是一組具有不同組織學特點和起病部位的淋巴瘤，易發生早期遠處擴散。

（1）根據淋巴瘤的生物學行為，可分為惰性淋巴瘤和侵襲性淋巴瘤。

（2）根據WHO（2016）分型方案可分為前驅淋巴性腫瘤、成熟B細胞來源淋巴瘤、成熟T和NK細

胞淋巴瘤。其中較常見的亞型包括彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）、邊緣區淋巴瘤（MZL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、套細胞淋巴瘤（MCL）、BurkITt淋巴瘤/白血病（BL）、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AITL）、間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）、外周T細胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL-NOS）、蕈樣肉芽腫/Sézary綜合征（MF/SS）。

流行病學

傳染性

本病不具有傳染性。

發病率

我國惡性淋巴瘤總發病率男性為1.39/10萬，女性為0.84/10萬，發病率明顯低于歐美各國及日本，其中HL占所有淋巴瘤的8%~11%（國外約25%）。

死亡率

我國惡性淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬，排在惡性腫瘤死亡原因的第11~13位。n

發病趨勢

惡性淋巴瘤發病率有逐年增高的趨勢。

好發人群

1、霍奇金淋巴瘤（HL）

多見于男性，男女之比為1.4∶1～1.3∶１。其發病年齡在歐美發達國家呈較典型的雙峰分布，分别在15～39歲和50歲以後；而包括中國在内的東亞地區，發病年齡多在30～40歲，呈單峰分布。

2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）

部分不同類型的NHL好發人群存在一定差異，但也有部分類型的好發人群尚不明确。

（1）彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）中位發病年齡為50～60歲，男性略多于女性。

（2）濾泡性淋巴瘤（FL）中位發病年齡約60歲。

（3）套細胞淋巴瘤（MCL）男女比例為2～3∶1，中位發病年齡65歲左右。

（4）流行型Burkitt淋巴瘤（BL）高峰發病年齡在4～7歲，男女之比為2∶1；散發型BL散布于世界各地，主要發生在兒童和青年，男女之比為3∶1～2∶1。

（5）外周T細胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL-NOS）常見于中老年人，中位發病年齡55歲，發病無明顯性别差異。

病因

目前惡性淋巴瘤的具體病因和發病機制尚未完全明确，一般認為感染及免疫因素起重要作用，同時還與理化因素及遺傳因素有關。

基本病因

1、感染

（1）Epstein-Barr病毒（EBV）

EB病毒與HL關系極為密切。在我國，HL組織中的EBV檢出率在48%-57%。此外，EB病毒也可能是Burkitt淋巴瘤的病因。

（2）反轉錄病毒

感染人類免疫缺陷病毒（HIV）可增加淋巴瘤的發生風險；此外，人類T淋巴細胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）、HTLV-Ⅱ與人T細胞白血病/淋巴瘤、T細胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫）有關。

（3）人疱疹病毒（HHV）

①HL患者的HHV-6陽性率和抗體滴度均較非HL者高，且随着HL疾病進展，HHV-6的抗體滴度也逐漸升高。

②HHV-8與較少見的NHL類型即特征性體腔淋巴瘤/原發性滲出性淋巴瘤（PEL）有關。

（4）麻疹病毒（MV）

有研究報道認為MV可能與HL發病有關。

（5）幽門螺旋杆菌（Hp）

Hp抗原的存在與胃黏膜淋巴瘤的發病有密切關系。

2、免疫因素

（1）免疫功能低下也與淋巴瘤的發病有關。遺傳性或獲得性免疫缺陷病人伴發淋巴瘤者較正常人為多。

（2）器官移植後長期應用免疫抑制劑而發生惡性腫瘤者，其中1/3為淋巴瘤。

（3）幹燥綜合征病人中淋巴瘤的發病率比一般人高。

3、遺傳因素

有HL家族史者患HL危險較其他人高；NHL亦存在家庭成員群集現象。

4、理化因素

使用殺蟲劑、除草劑、殺真菌劑等，以及長期接觸溶劑、皮革、染料及放射線等都與NHL的發生有關。

症狀

惡性淋巴瘤的常見臨床表現有無痛性淋巴結腫大，以及發熱、盜汗和消瘦等全身症狀。有時因病變組織對各組織、器官的壓迫和浸潤，還可引起相應症狀。

典型症狀

1、局部症狀

無痛性進行性淋巴結腫大是淋巴瘤最常見的表現。多見于頸部或鎖骨上淋巴結，其次為腋窩和腹股溝淋巴結。有時淋巴結腫大也可壓迫鄰近組織器官，引起相應症狀。

（1）腫大淋巴結壓迫神經可引起疼痛。

（2）咽淋巴環病變可有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴結腫大。

（3）縱隔、肺門淋巴結腫塊可緻咳嗽、胸悶、氣促、胸痛、呼吸困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。

（4）腹腔内腫塊可能會引起腹痛、腹塊等表現；腹膜後淋巴結腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂積水。

2、全身症狀

（1）霍奇金淋巴瘤（HL）：發熱、盜汗、瘙癢及消瘦、乏力等全身症狀較多見。30%~40%的HL病人以原因不明的持續發熱為起病症狀。約六分之一的患者還可有周期性發熱。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕女性。部分患者還可有飲酒後淋巴結疼痛表現。

（2）非霍

奇金淋巴瘤（NHL）：病變晚期，患者可有發熱、消瘦、盜汗等症狀，但全身瘙癢很少見。

并發症

随着病情的發展，病變還可侵犯多器官、組織。

1、胸部病變：以肺門及縱隔受累最多，半數有肺部浸潤或（和）胸腔積液。

2、胃腸道病變：以小腸多見，其次為胃。臨床表現有腹痛、腹瀉和腹塊，有時還可發生腸梗阻和消化道出血。

3、腎髒損害：可引起腎腫大、腎功能不全及腎病綜合征。

4、骨骼損害：以胸椎、腰椎最常見。表現為骨痛、腰椎或胸椎破壞、脊髓壓迫症等。約20%的NHL病人在晚期累及骨髓，發展成淋巴瘤白血病。

5、皮膚病變：表現為腫塊、皮下結節、浸潤性斑塊、潰瘍等。

檢查

預計檢查

出現無痛性進行性淋巴結腫大等症狀時，建議及時就醫診治。醫生首先會進行體格檢查，初步了解患者情況。之後可能會建議進行多種實驗室及影像學檢查，以及病理檢查等，來幫助明确診斷。

體格檢查

1、視診

醫生會觀察患者的面容、營養情況、精神狀态等，了解有無異常表現。

2、觸診

醫生主要會對身體各處的腫大淋巴結進行檢查，以了解其數目、大小、質地、活動度等情況，必要時還會檢查有無肝脾腫大等表現。必要時還會對淋巴結以外的病變部位進行檢查。

（1）霍奇金淋巴瘤（HL）：腫大的淋巴結可以活動，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。

（2）非霍奇金淋巴瘤（NHL）：低度惡性淋巴瘤時，淋巴結腫大多為分散、無粘連，易活動的多個淋巴結；侵襲性淋巴瘤，進展迅速者，淋巴結往往融合成團，有時與基底及皮膚粘連。

實驗室檢查

1、血常規檢查

HL常有輕或中度貧血，部分病人嗜酸性粒細胞升高。骨髓被廣泛浸潤或發生脾功能亢進時，血細胞減少；NHL白細胞數多正常，伴有淋巴細胞絕對或相對增多。

2、骨髓穿刺和活檢

骨髓塗片找到R-S細胞是HL骨髓浸潤的依據，活檢可提高陽性率；NHL部分病人的骨髓塗片中可找到淋巴瘤細胞。晚期發生淋巴瘤細胞白血病時，可呈現白血病樣血象和骨髓象。

3、血液紅細胞沉降率（血沉）檢測

疾病活動期血沉加快。

4、血清乳酸脫氫酶檢查

部分HL患者可出現酸脫氫酶活性增高；乳酸脫氫酶升高通常提示淋巴瘤預後不良。

5、其他

除前述檢查外，醫生還會根據患者的情況進行多項實驗室檢查，對疾病的診斷、病情的評估及指導治療有一定意義。

（1）患者還常需進行肝腎功能、β2微球蛋白，以及乙型肝炎和丙型肝炎病毒檢測、人類免疫缺陷病毒（HIV）等感染性篩查。

（2）對原發胃的黏膜相關邊緣帶B細胞淋巴瘤，應常規進行幽門螺杆菌（Hp）染色檢查。

（3）對NK/T細胞淋巴瘤患者，應進行外周血EB病毒DNA滴度檢測。

（4）對于存在中樞神經系統受累風險的患者應進行腰穿，予以腦脊液生化、常規和細胞學等檢查。

影像學檢查

1、計算機斷層掃描（CT）

是目前作為淋巴瘤分期、再分期、療效評價和随診的最常用影像學檢查方法。對腹部、盆腔、縱隔及肺門淋巴結的檢查有重要意義。

2、核磁共振（MRI）

對于中樞神經系統、骨髓和肌肉部位的病變應首選MRI檢查；對于肝、脾、腎髒、子宮等實質器官病變可以選擇或者首選MRI檢查；MRI檢查尤其适用于不宜行增強CT掃描者，還可作為CT發現可疑病變後的進一步檢查。

3、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）

可以顯示淋巴瘤病竈及部位。是一種根據生化影像來進行腫瘤定性定位的診斷方法。目前已把此檢查方法作為評價淋巴瘤療效的重要指标。也是目前除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期與再分期、療效評價和預後預測的最佳檢查方法。

4、超聲

可用于淺表淋巴結和淺表器官（如睾丸、甲狀腺、乳腺等）病變的診斷和随診；對于腹部、盆腔淋巴結檢查可以選擇性使用；還可用于肝、脾、腎、子宮等腹盆腔實質性器官的評估。有時還可在超聲引導下進行淋巴結穿刺活檢。

病理檢查

病理學檢查是惡性淋巴瘤診斷的主要手段。

1、取标本

醫生常切除部分或完整的病變部位作為檢查标本。如病變位于淺表淋巴結，多選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結。對于無法有效、安全地獲得切除或切取病變組織者，可通過粗針穿刺取檢查标本；複發患者，可以通過粗針或細針穿刺來獲取病變組織。

2、檢查技術

淋巴結的病理診斷常綜合應用形态學、免疫組化、遺傳學和分子生物學技術以及流式細胞術等。但目前尚無一種方法可以單獨定義為“金标準”。

其他檢查

1、可疑胃腸道受侵的患者應行胃鏡、腸鏡檢查。

2、還可常規進行心電圖檢查，了解患者的一般情況。

診斷

診斷原則

根據患者家族史、既往感染病史、長期不良物質接觸史等，以及無痛性進行性淋巴結增大、發熱、消瘦、盜汗、瘙癢、乏力等症狀表現，再結合病理檢查和各項實驗室、影像學檢查的結果，一般不難診斷。診斷過程中還需與淋巴結炎、慢性淋巴結炎、結節病等相鑒别。

診斷依據

1、根據淋巴結病變範圍分期

（1）Ⅰ期：單個淋巴結區域受累為Ⅰ期，出現局竈性單個結外器官受累為ⅠE期。

（2）Ⅱ期：在膈肌同側的兩組或多組淋巴結受侵犯為Ⅱ期；局竈性單個結外器官及其區域淋巴結受侵犯，伴或不伴橫膈同側其他淋巴結區域受侵犯為ⅡE期。

（3）Ⅲ期：橫膈上下淋巴結區域同時受侵犯為Ⅲ期，伴有局竈性結外器官受累為ⅢE期，脾受累為ⅢS期，兩者都有則為ⅢE+S期。

（4）Ⅳ期：彌漫性（多竈性）單個或多個結外器官受侵犯，伴或不伴相關淋巴結腫大，或孤立性結外器官受侵犯伴遠處（非區域性）淋巴結腫大。如肝或骨髓受累，即使局限也屬Ⅳ期。

2、全身症狀分組

分為A、B兩組。凡無以下症狀者為A組，有以下症狀之一者為B組。

（1）不明原因發熱大于38℃。

（2）盜汗。

（3）半年内體重下降10%以上。

鑒别診斷

1、淋巴結炎

多有感染竈，淋巴結腫大伴紅、腫、熱、痛等急性期症狀。急性期過後，淋巴結縮小，疼痛消失。

2、慢性淋巴結炎

淋巴結腫大一般為0.5~1.0cm，質地較軟、扁、多活動，與HL腫大淋巴結的大、豐滿和質韌不同。

3、結節病

多見于青少年及中年人，多侵及淋巴結，可伴多處淋巴結腫大，常見于肺門淋巴結對稱性腫大，或有氣管旁及鎖骨上淋巴結受累，淋巴結多在2cm直徑内，質地一般較硬，可伴長期低熱。活檢病理可找到上皮樣結節，血管緊張素轉換酶在淋巴結及血清中均升高。

4、腫瘤淋巴轉移

多有原發病竈的表現，淋巴結活檢有助于鑒别。

5、其他

以發熱為主要表現的淋巴瘤，需和結核病、敗血症、結締組織病、壞死性淋巴結炎和惡性組織細胞病等鑒别；結外淋巴瘤需和相應器官的其他惡性腫瘤相鑒别。

治療n

治療原則

惡性淋巴瘤的治療主要是以放、化療為主的綜合治療，通常醫生會根據患者的腫瘤分期、病情嚴重程度、身體素質等情況，制定合适的個體化診療方案，以期獲得最佳的治療效果，實現治愈或延長生存期限，提高生活質量的目的。

藥物治療

1、化學藥物治療

即化療，是指通過化學藥物（細胞毒性藥物）殺死癌細胞或阻止其生長。通常醫生會根據患者的具體情況選擇合适的藥物進行治療。

2、免疫調節劑

（1）西達本胺：組蛋白去乙酰化酶抑制劑，可用于T細胞淋巴瘤的治療。不良反應主要有貧血、營養不良、疲勞乏力及惡心、嘔吐等。

（2）伊布替尼：為布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑，可用于套細胞淋巴瘤的治療。主要不良反應為出血、感染、血細胞減少、間質性肺疾病及房顫等。

3、其他

苯達莫司汀也是淋巴瘤治療的重要藥物，為氮芥的雙功能衍生物，具有抗腫瘤細胞毒性作用，于2018年12月獲得中國國家藥品監督管理局的上市批準。

手術治療

手術治療一般無法徹底治療淋巴瘤，但若存在腸梗阻等相關并發症時，可能需根據病情酌情采用外科手術方法進行醫治；此外，合并脾功能亢進者，如有切脾指征，可行切脾術以提高血象，為以後化療創造有利條件。

放化療

1、化療

不同類型的淋巴瘤常采用不同的化療方案。

（1）霍奇金淋巴瘤

常用聯合化療方案有：

①MOPP方案：氮芥+長春新堿+丙卡巴肼+潑尼松。

②ABVD方案：多柔比星+博來黴素+長春地辛+達卡巴嗪。

（2）非霍奇金淋巴瘤

常用聯合化療方案有：

①CHOP方案：環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松。

②R-CHOP方案：利妥昔單抗+環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松。

③EPOCH方案：依托泊苷+多柔比星+長春新堿+潑尼松+環磷酰胺。

④ESHAP方案：依托泊苷+甲潑尼龍+順鉑+阿糖胞苷。

2、放療

放射治療指通過高能射線來殺死癌細胞，是淋巴瘤綜合治療的重要組成部分，通常醫生會根據治療目标、患者自身素質及診療條件，來選擇放療線束、射野和劑量。放射治療的适應證為：

（1）根治性治療。

（2）綜合治療的一部分。

（3）化療不能耐受或抗拒、殘存病竈的挽救治療。

（4）姑息治療。

中醫治療

淋巴瘤常見中醫證型虛實夾雜，多為兩種或多種證候要素組成的複合證候；可分為氣虛、陰虛、血虛、痰濕、血瘀、氣滞等六種證候。目前中醫治療淋巴瘤主要在減輕内科治療和放療後的不良反應，改善食欲、體力及免疫低下等方面發揮輔助治療的作用，對于終末期患者起支持治療的作用，對于治療後恢複期的患者也可酌情采用中醫治療進行調理。治療方法包括口服湯藥、中成藥、中成藥制劑及外敷、針灸等。

其他治療

1、生物治療

（1）單克隆抗體：NHL大部分為B細胞性，90%表達CD20，HL的淋巴細胞為主型也高密度表達CD20。凡CD20陽性的B細胞淋巴瘤，均可用CD20單抗（利妥昔單抗）治療。每一周期化療前應用，可明顯提高惰性或侵襲性B細胞淋巴瘤的完全緩解率及無病生存時間。B細胞淋巴瘤在HSCT（造血幹細胞移植）前用利妥昔單抗做體内淨化，可以提高移植治療的療效。

（2）幹擾素：對蕈樣肉芽腫等有部分緩解作用。

（3）抗Hp的藥物：胃MALT淋巴瘤經抗Hp治療後部分病人症狀改善，淋巴瘤消失。

（4）CAR-T細胞免疫治療：即嵌合抗原受體T細胞免疫療法治療複發性難治B細胞淋巴瘤取得療效。

2、造血幹細胞移植（HSCT）

55歲以下、重要髒器功能正常、緩解期短、難治易複發的侵襲性淋巴瘤、4個CHOP方案能使淋巴結縮小超過3/4者，可在行大劑量聯合化療後，進行自體或allo-HSCT，以期最大限度地殺滅腫瘤細胞，取得較長期緩解和無病存活。自體外周血幹細胞移植用于淋巴瘤治療時，移植物受淋巴瘤細胞污染的機會小，造血功能恢複快，并适用于骨髓受累或經過盆腔照射的病人。